病历书写-规范示例

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1、病历书写规范示例（2010年夏收版）审阅：刘青光杨岚彭蓉陈进才郭辉李新举李旭东李雪兰刘昌吕晶乔晋乔文任洁孙忠民王怀宇王月玲仵正项和立谢立怡许锁春杨亦红张葳张晓智朱柏编写者：秘书：仵正病案管理委员会编写2010年6月18日关于示例编写的几点说明1.本病历书写规范示例的编撰依据是卫生部卫医政发〔2010〕11号文件印发的最新版《病历书写基本规范》，该规范中未尽事宜依据西交一院〔2010〕38号文件印发《病历书写基本规范（试行）》。2.这套病历书写规范示例适用于我院现行HIS系统。随着HIS系统的不断改善，书写规范示例会不断修正。3.这套病历书写规范示例仅提供相关病历书写格式的示例，不涉及具体学

2、术问题。示例中提到的与疾病诊治相关的学术内容均针对模拟的患者具体病情，不可以复制应用于临床工作，不能作为学习或者模仿的依据。4.书写规范示例在编写过程中已经尽可能注意到每一个细节，但是肯定不能涵盖所有的问题，在使用过程中遇到具体的问题请发email给彭蓉主任，地址是prxpx@mail.xjtu.edu.cn。目录1.入院记录及首次病程---------------------------------------------------------------------11.1.内科入院记录及首次病程--------------------------------------------

3、------------31.2.外科入院记录及首次病程--------------------------------------------------------61.3.产科入院记录及首次病程-------------------------------------------------------91.4.多次入院记录及首次病程-------------------------------------------------------121.5.24小时内出入院记录--------------------------------------------------------

4、-------161.6.24小时内入院死亡记录------------------------------------------------------------182.日常病程记录---------------------------------------------------------------------------192.1.日常病程记录（上级医师查房记录）------------------------------------------212.2.会诊记录单（与2.1相关）----------------------------------------------

5、---------232.3.有创诊疗病程记录----------------------------------------------------------------242.4.疑难病例讨论记录----------------------------------------------------------------253.阶段性病程记录------------------------------------------------------------------------293.1.交接班记录---------------------------------------

6、----------------------------------303.2.转出转入记录----------------------------------------------------------------------323.3.阶段小结----------------------------------------------------------------------------344.围手术期病程记录---------------------------------------------------------------------354.1.术前讨论记录---

7、-------------------------------------------------------------------364.2.术前小结----------------------------------------------------------------------------384.3.急诊术前小结-----------------------------------------------