精神科病历书写

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1、精神科病历书写汕头大学精神卫生中心精神科病历书写一、病史采集基本内容1、病史采集2、体格检查和神经系统检查3、精神状况检查4、辅助检查二、病历书写格式1.住院病历（入院记录）的格式与基本内容2.入院记录书写基本要求3.病程记录的要求病史采集基本内容：1.一般资料：姓名、性别、年龄和出生年月日、籍贯、民族、婚姻状况、职业、文化程度、通讯地址等。2.主诉：以患者或知情者的语言，简要慨述患者就诊的主要症状和发病时间，文字少于20个。3.起病时间：起病急缓，前驱期表现，第几次发病，现病期多久。4.病程特点：发作性、持续性、间歇性、急性、亚急性、急性进行性、持续进行性、慢性。5.病前因

2、素：生物因素、理化因素、精神因素、躯体因素。6.主要临床相：分主次及按症状出现的时间顺序详细而精练、具体地描述症状发生发展过程；需区别不同症状出现及表现的轻重缓急、症状之间相互关系、症状与病前因素的关系(必然、偶然、诱因)、社会功能和人格的变化、曾经进行过的诊治情况。有否间歇期、躯体情况、与其它疾病有关的重要症状及自杀、外走和伤人毁物言行。需要注意在症状出现前是否存在完全正常时期。如病程较长，应特别强调最近一年和或最近一月的症状表现。询问、记录是否存在继发于精神症状的躯体情况，如拒食者有无脱水及电解质紊乱，有无营养不足；木僵病人有无褥疮；自杀行为后的外伤和内脏受损；以及药物治

3、疗引起的不良反应等。这是病史采集和书写不能疏忽之处。病史采集基本内容：7.间歇期有否残存症状：二次以上患病者间歇期有否性格改变、社会功能下降或受损及类神经衰弱症状。8.既往重要病史：从幼年起有否精神疾病史、神经系统疾病史、心身疾病史、中毒史、重要躯体疾病及重大手术史、颅脑外伤、抽搐、昏迷史及药物过敏史。9.个人史：包括母孕期至当前的生活史，根据患者年龄的不同，了解内容应有所侧重。10.病前性格特点：包括患者的性情脾气、适应环境能力的强弱、平时的情绪表露、人与人之间的关系、日常生活习惯与兴趣、嗜好和信念。说明属于何种性格特征。11.家族史：父母二系三代中有无与患者同病者；有无其

4、它精神疾病、癫痫、遗传性疾病、精神发育迟滞、先天性残疾和重要的躯体疾病者；有无自杀者；父母是否近亲婚配；家庭关系是否融洽等。病史采集基本内容：体格检查按体格检查和神经系统检查要求进行系统检查。（1）一般表现：（2）认识活动（3）情感活动（4）意志、动作和行为（5）自知力精神状况检查—合作病人的检查提纲精神状况检查—合作病人的检查提纲1）病人的外貌、衣着、修饰、步态，有无奇装异服，特殊打扮，年貌是否相符，是整洁或是邋遢，姿势、手势有无异常，面部表情有何特点等。2）意识状况意识是否清晰，有何意识障碍。3）定向力时间、地点及人物定向能力；自我定向等。4）接触情况主动或被动，合作情况

5、及程度，对周围环境的态度等。5）日常生活仪表、饮食、大小便及睡眠；女病人的经期情况；与其他病友的接触，参加病房集体活动及工娱疗情况等。（1）一般表现1）知觉障碍：①错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。②幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为的影响；与其它精神症状的关系及影响。③感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。2）注意力是否集中、涣散，可能的影响因素。3）思维障碍：①思潮及思维形式：语量和语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思维松弛及破裂性思维等。②思维内容和结构：包括各种妄想、主观体验的思维障碍如思维插入、思维评论、思

6、维被广播、思维被洞悉、被控制感、强迫观念、矛盾观念、内向性思维、语词新作等。若有妄想，其种类、内容、性质、出现时间、发展动态、涉及范围、是否固定或成系统、荒谬程度或现实程度，与其它精神症状的关系。4）记忆力：记忆减退，记忆增强，有无遗忘、错构及虚构。5）智能：一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合及抽象慨括能力等。（2）认识活动意志减退或增强，本能活动的减退或增强，有无奋、木僵及怪异的动作行为。注意其稳定性及冲动性，与其它精神活动的关系等。（3）情感活动包括稳定和持续的情绪状态及其与思维、行为、外界环境的适切性。如情感高涨、情感低落、焦虑、情感淡漠、情感倒错、情感迟钝、

7、病理性激情等。注意患者的表情、姿势、声调、内心体验及情感强度、稳定性，情感与其它精神活动的关系等。（4）意志、动作和行为缺如、有部分自知力及自知力基本完整。（5）自知力（1）一般表现（2）言语（3）面部表情与情感反应（4）动作和行为精神状况检查—不合作病人的检查提纲1）意识状态：从病人的自发语言、面部表情、生活自理情况及行为进行判断。2）定向力：通过病人的自发言语、生活起居及对经常接触医护人员的反应情况作出判定。3）姿态：姿势是否自然，有无不舒服的姿势，姿势是否长时间不变或多动不定。当摆动病人肢体时有何