社保卡医保报销详解

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1、1持卡实时结算就医、报销流程（企业版）2名词解释3病历手册北京市卫生局统一制定的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》名词解释4社会保障卡名词解释5就医结算流程6一、已发卡参保人员就医结算流程二、未发卡参保人员就医结算流程7一、已发卡参保人员就医结算流程在已开通实时结算的定点医疗机构就医结算在未开通实时结算的定点医疗机构就医结算8已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医挂号诊间结算9参保人员必须持社保卡挂号，现金交纳个人自付、自费部分的费用。定点医疗机构为参保人员出具收费票据。（门、急诊诊疗费由原累加后按比例支付，调整为由医疗保险基金定额报销2元，其余费用由参保人员现

2、金交纳。在外埠发生低于2元的门、急诊诊疗费，医疗保险基金全额报销。）挂号已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医10参保人员就诊时，要主动出示社保卡和《病历手册》，并保证连续使用《病历手册》。定点医疗机构的医生查看并按卫生行政管理规定就患者病情如实书写《病历手册》。参保人员和定点医疗机构违反上述规定，发生的医疗费用，医保基金不予报销。诊间已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医11结算参保人员持社保卡结算医疗费用时，只支付个人负担和自费的医疗费用。定点医疗机构应为参保人员出具结算单据，垫付由医保基金、退休人员统一补充医疗保险及残疾军人医疗补助等支付的医疗费

3、用。已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医12实时结算票据13转诊参保人员持社保卡和转诊单，到医院医保办公室办理审批手续医生开具转诊单医院医保办公室将转诊单信息写入社保卡办理转诊后，在转入医院发生的医疗费用，可按医疗保险有关规定结算已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医14六种特殊情况就医、全额结算后的报销流程已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医15根据北京市人力资源和社会保障局《北京市社会保障卡就医实时结算实施意见》（京人社办[2009]17号）有关规定,以下情况参保人员全额垫付后，可以进行手工报销：1.参保人员急诊未持卡2.计划生育手术

4、3.企业欠费4.参保后未发卡5.手工报销期间就医6.补换社保卡期间就医已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医16以上六种情况涉及三类就医费用，即门急诊费用、急诊留观费用、异地急诊和易地安置门诊医疗费用的卡结算手工报销业务。已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医17（一）门急诊费用接收的材料：1、社保卡；2、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）；3、收费票据；4、检查、治疗费用明细;5、北京市医疗保险转诊（院）单（门诊在非定点医疗机构，急诊除外）；6、急诊诊断证明；7、《北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表》或《北京市医疗保险门（急）诊上传医疗费用审核表》

5、；8、《北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表》或《北京市医疗保险门（急）诊上传医疗费用明细表》；9、报盘文件。已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医18（二）急诊留观费用1、社保卡；2、医保手册；3、处方底方；4、收费票据；5、检查、治疗费用明细；6、急诊留观证明；7、北京市医疗保险转诊（院）单8、《北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表》9、《北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表》已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医19（三）异地急诊和易地安置门诊医疗费用1、社保卡2、医保手册3、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）；4、收费票据；5、检查、治疗费用明

6、细;6、外埠定点医疗机构的转诊（院）单；7、外埠定点医疗机构的急诊诊断证明；8、外院检查治疗证明。9、《北京市医疗保险外埠手工报销医疗费用审核表》10、《北京市医疗保险外埠手工报销医疗费用明细表》11、异地就医情况说明已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医20已发卡参保人员住院时，将医保手册、社保卡同时交予医院住院处。出院结算医疗费用时，只支付个人负担和自费的医疗费用。已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医21特别提示已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医22没有变化一：持卡就医，仍需选定医院实行持卡就医后，参保人员选择定点医疗机构的规定没有

7、变化，门诊就医后，医疗保险基金仍然只报销个人《医保手册》中选定的定点医疗机构和A类、中医、专科医院发生的门诊费用。已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医2319家A类医疗机构中国医学科学院北京协和医院中国中医研究院广安门医院中日友好医院北京大学第一医院北京大学第三医院北京大学人民医院北京大学首钢医院北京积水潭医院首都医科大学附属北京同仁医院首都医科大学北京宣武医院首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京朝阳院首都医科大学附属北京中医医院北京健宫医院（营利性）北京市房山区良乡医院北京市大兴区人民医院首都医科大学