的医院评审基本思路与要求

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1、新的医院评审基本思路与要求李世忠医院评审与医院分级管理医院分级管理医院评审实质医院标准化管理和目标管理“三个转变”“三个提高”核心调整与健全三级医疗预防体系，提高医院管理水平和医疗质量质量、安全、服务、管理、绩效重点基础质量和医德医风建设医疗品质、医疗服务成效目标保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能完成医改任务、质量与安全的持续改进新一轮医院评审标准的特色采取系统科学评价方法真正体现以病人为中心强调职能部门的重要作用强调改进工作的过程痕迹强调合作与协同的重要性强调工作的持续改进转变医院评审的模式与理念减少结构式评审，强化持续改进的理念。避免突击式评审，

2、构建“围评价期”模式。杜绝“假、空、虚”，增加阳光、客观和正推力。建立规范评价方法，体现公平、公正、公开。落实以病人为中心，推动质量安全管理。三级综合医院评审着眼点提供服务的质量、水平与适宜程度；功能定位、执行力与风险防范能力；医院管理能力与水平及在区域的位置。新的评价策略与理念追踪方法学评价是专家以病人和评价者的双重身份，采用对病人经历逆向追踪，对服务流程、诊疗质量和医院管理系统进行多元评价，从而发现系统内的主要医疗质量和医疗安全问题。根本原因分析是采取追踪溯源的方式，逐步找出问题的根本原因，评价医院对所找出问题根本原因的解决办法与可行的根本性解决方案

3、。失效模式效果分析是采取预见性的方式，对医院所开展的医疗技术，进行医疗风险分析（实际诊疗效果，想要达到的效果，可能产生的失效结果），评价医院所制订的控制风险计划，及各环节管理点的检查、检验、改进的结果。根本原因分析法（RCA）三个环节：寻找系统过错与责任、制定预防措施和可执行的计划、避免类似事件再次发生；主要围绕三个问题：1、明确发生了什么事件？2、为什么会发展到这个地步？3、如何预防类似事件再次发生？根本原因的发掘？要回答三个问题：第一，当这个原因不存在时，问题还会发生吗?第二，当这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素再次发生吗？第三，当原因纠正或

4、排除以后，还会导致类似事件发生吗？如果答案为“是”，为直接原因；如果答案为“否”，则为根本原因。关键在于找出原因与结果的关系。要盯住直接原因，反复问：是什么情况让这种问题发生？为什么会发生这些事情？做错了什么？与什么事情相关（流程、资源）？什么可以防止不发生？一直追溯原因至能找到从根本上解决问题方案为止。系统问题是领导问题，领导问题是否有决心解决。根本原因分析的目标1、事件的发生虽然发生在个人，但是要解决问题往往不是一个人的事情，也不是单独一个部门能够解决的，而是与多个部门有关。2、事件的发生与流程执行的失败有关，需要重新探讨流程设计的合理性和严密性。3

5、、事件的解决要依赖于资源的调配，如增加人力，提供物资保障，提高必须的财力。根本原因提示主要类别：规章制度、方案、实施办法、职责、计划、总结、评估报告、证照等核查要求：1.标准所要求的相关类别；2.现场核查所需要提供的；3.各类别之间有关联性的；时限要求：1.原则上为本评审年度内；2.检查记录、评价报告、效果评估以现有的资料；3.补以往记录、总结的情形视为不合格；4.病历、台账、分析统计报表等资料时限为近三年。查阅资料查阅资料主要关注点：1.可行性(回答：有没有、行不行、实不实）6.4.5：职业安全防护与伤害管理【C】预案、紧急处理程序、措施、监测制度、管

6、理部门【B】健康档案、监测记录【A】职能部门履职、根本原因分析、评价与改进2、统一性（回答：如何做）第二章、七（投诉管理）2.7.1.1(统一受理）--2.7.1.2(统一处理）--2.7.2.1(统一告知）--2.7.3.1(统一改进）--2.7.4.1（统一培训）3.连续性（回答：如何持续改进）4.2.1.1医疗质量管理持续改进【C】有方案、指标、考核体系【B】考核反馈，分析改进【A】数据、趋势图说明以事件当事人的角色，评价医疗、护理、医技、后勤等部门各环节工作的实施情况，判断个体或团队所产生的效力，工作效果与标准、规范所要求的距离，评价医院各项制度

7、、标准、规范的执行力、持续性和一致性，并对管理部门或人员的效能进行评估。每个人每个流程每个项目每件事情每个操作跟踪核实1、医疗护理工作规章制度是否落实；2、医疗护理的效果是否符合患者需求；3、医院各部门之间交接环节的衔接风险；4、医务人员与患者配合及协调情况；5、医疗护理过程中的潜在问题和风险。跟踪核实的重点病人追踪系统追踪急诊门诊病房手术室ICU病房出院检验检查病理病历药品管理与使用院内感染管理数据管理与信息利用设施设备管理护理持续质量改进跟踪核实的形式主要形式：1.医院提供案例作为追踪的对象2.2.3.2门诊突发事件预警机制和处理【A】:从医院提供的

8、案例中，跟踪医院如何启动预案，相关部门的协调配合，及效果评价。2.从职能部门的检