2017医院复核评审工作要求与流程

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1、2017年医院复核评审工作要求及流程为了科学、有效开展医院等级复核评审评价工作，根据《四川省医院评审实施细则（2017年修订）》第二十一条规定，2017年医院复查评审采用医院复核和抽查复核相结合的形式进行。现将医院复核评审实施有关事项报告如下：一、2017年复核评审医院范围二级甲等以上等次到期的医院。二、复核评审时间（一）医院复核时间：2017年11月20日前（二）抽查复核时间：2017年12月底前三、医院复核评审流程（一）医院复核内容。根据《四川省医院评审实施细则（2017年修订）》,各复核评审医院按照医院评审要求和程序开展复核评审工作1.书面核查。核查内容包括：评审

2、申请材料；不定期重点检查结果及整改情况报告；接受省级以上卫生计生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；接受市（州）级以上卫生计生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；卫生计生行政部门规定的其他内容和项目。2.信息统计核查。核查内容包括：各年度出院患者病案首页等诊疗信息，医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等检测指标，利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；卫生计生行政部门规定的其他内容和项目。3.社会评价核查。核查内容包括：地方政府开展的医疗机构行风评议结果、卫生行政部门开展或委托第三方调查机构开展的患者满意度调查结果；卫生计生

3、行政部门规定的其他内容和项目。4.现场核查。按照《三级综合医院评审标准实施细则》、《二级综合医院评审标准实施细则》和其他相关专科医院评审标准实施细则的条款内容进行评价，评审结果达到评审标准为现场核查合格。（二）医院复核现场评审专家组。1.专家抽取。按照复核由医院组织专家（院外评审专家比例不少于评审专家总数的1/3）的要求，本年度由医院从省内省级专家库及市级专家库、省外专家中自行组织专家，建立专家评审组。2.专家组构成。评审专家组由三个评审小组10人组成，设组长1人（可以同时兼任评审小组组长），包括（1）综合管理组3人。（2）医疗药事组4人。（3）护理院感组3人。（三）医

4、院复核步骤。1.依照相应复核等级，制定复核现场评价日程安排（附件1），并按日程安排要求开展评审工作。2.各组专家严格按照相应复核等级评审标准，以公平公正、科学客观、认真负责的态度独立进行评审，各专家组按照医院复审平台使用介绍（附件6）将各组评审数据录入，导出，形成现场各组对每个条款的核查结果明细表和现场核查结果总表，并签字认可。3.在评审专家组组长的领导下，汇总各评审小组结果，形成医院复核评审结论，组长签字认可。（四）医院复核评审纪律要求。各复核医院按照《四川省医院现场评审有关工作纪律》（附件5），包括1.就餐要求；2.评审人员行为规范；3.现场评价医院须知；4.现场评

5、价工作（医院和评审员）“十不准”等方面要求认真执行。四、医院复核材料报告要求（一）医院复核评审前报送材料。1.医院复核评审《医院复查评审专家组名单》（附件2）2.医院复核评审《现场评价日程安排》（附件3）（二）医院复核评审结束后5个工作日内报送材料。报送《四川省医院评审核查报告》（附件4），报告首页核查结论需市级卫生计生行政部门审核后盖章，委直属及国家委在川医疗机构直接报送，报告内容包括：1.核查医院基本情况及核查工作概况（内容要求）；2.核查医院书面评价结果、医疗信息统计评价结果、社会评价结果和现场评价结果；3.核查医院的总分及评审结论建议；4.核查医院存在的主要问题

6、、整改意见及期限；5.应当说明的其他问题。五、抽查复核工作（一）抽查现场复核的依据。依托“三医监管平台”，对医院监管指示预警频次高，医疗质量和医疗安全排名靠后的，结合医院行风建设投诉、医疗事故发生、重点任务指标完成情况、以及自查工作情况确定。（二）抽查现场复核名单确定。由省卫计委确定抽查复核名单。（三）抽查现场复核实施。由省评审办具体组织实施。六、材料报送联系人省医院评审办公室吴爽、周冬梅电话：028-86131836邮箱：scylzd@163.com附件1现场评价日程建议天数任务评审前一天评审前预备会内容：评审专家组组长宣布评审专家组成员，评审工作流程、工作纪律要求等

7、评审专家小组工作例会内容：组长分配各小组评审任务评审第一天白天院长汇报会主持：评审专家组组长主持。参会：评审工作组全体成员、监督员、受评单位领导、各职能部门负责人以及联络组人员等。内容：1.介绍受评单位人员和评审工作组成员，宣布评审工作总体安排，强调有关注意事项和纪律要求；2.医院院长做《医院自评与持续改进工作报告》；3.医院总联络员介绍资料查阅、访谈、专家工作室以及会议场所的安排，介绍医院方与各评审专家小组对接的联络员。现场检查内容：各评审专家现场核查各评审条款晚上评审专家小组工作例会评审工作组沟通会评审第二天白天晨报会议主持：评审工作