齐振宇--高血压的防治

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1、高血压的治疗高血压治疗的总体思路一、确定是否高血压二、是原发性高血压还是继发性高血压三、明确高血压的危险分层高血压治疗的总体思路四、高血压的治疗高血压的非药物治疗高血压的药物治疗特殊人群的高血压治疗降压药的种类降压药的治疗原则一、确定是否高血压凡是收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，即可确诊为高血压（诊所血压）。二、是原发性高血压还是继发性高血压在确诊原发性高血压（高血压病）之前首先要排除继发性高血压。在成人的所有高血压中继发性高血压占5---10%。以下线索提示继发性高血压的可能：二、是原发性高血压还是继发性高血压严重的或顽固性高

2、血压；年轻时发病；原来控制良好的高血压突然变化；突然发病；合并周围血管病的高血压。引起继发性高血压的常见疾病肾实质性高血压是最常见的继发性高血压。（以慢性肾小球肾炎最为常见，其它包括结核性肾病和梗阻性肾病等）应对所有高血压病人初诊时进行尿常规检查以筛查除外肾实质性高血压。体检时双侧上腹部如触及块状物，应疑为多囊肾，并作腹部超声检查，有助于明确诊断。测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等，有助于了解肾小球及肾小管功能。（一）肾实质性疾病性高血压引起继发性高血压的常见疾病（二）肾血管性高血压肾血管性高血压是继发性高血压的第二位原因。国外肾动脉狭窄

3、病中75%是由动脉粥样硬化所致（尤其是老年人）。我国，大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一。纤维肌性发育不良在我国较少见。肾动脉狭窄体征是脐上闻及向单侧传导的杂音，但不常见。实验室检查有可能发现高肾素、低血钾。肾功能进行性减退和肾体积缩小是晚期病人的主要表现。超声肾动脉检查，增强螺旋CT，核磁共振血管造影，数字减影，有助于诊断。肾动脉彩色多普勒超声检查，是敏感和特异性很高的无创筛查手段。肾动脉造影可确诊。引起继发性高血压的常见疾病（三）嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤是一种少见的继发性高血压，尿与血儿茶酚胺检测可明确是否存在儿茶酚胺分泌亢进。超声或C

4、T检查可作出定位诊断。引起继发性高血压的常见疾病（四）原发性醛固酮增多症检测血钾水平降低，血浆肾素活性显著降低（<1ng/ml/h），血浆醛固酮水平明显增高，血浆醛固酮与血浆肾素活性比值大于50，高度提示原发醛固酮增多症。CT和MRI检查有助于确定是腺瘤或增生。引起继发性高血压的常见疾病（五）柯氏综合征柯氏综合征中的80%伴高血压。病人典型体征常提示此综合征。可靠指标是测定24小时尿氢化考的松水平，>110nmol/L（40ng）高度提示本病。引起继发性高血压的常见疾病（六）药物诱发的高血压升高血压的药物有：甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗

5、炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和双孢菌素等。明确高血压的危险分层其它危险因素和病史1级高血压SBP140—159或DBP90—992级高血压SBP160—179或DBP100—1093级高血压SBP≥180或DBP≥110I无其他危险因素低危中危高危Ⅱ1-2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素、靶器官损害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存的临床情况很高危很高危很高危血压（mmHg）注：危险程度的确定，是根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险程度，即<15%者为低危，15-20%者为中危，20-30%者为高危，>30%者为很高危。用于

6、危险分层的心血管危险因素收缩压和舒张压水平（1-3级）男性>55岁女性>65岁吸烟血脂异常总胆固醇≥5.7mmol/L（140mg/dl）或高密度脂蛋白胆固醇<1.0mmol/L（<40mg）或低密度脂蛋白胆固醇>3.6mmol/L（140mg/dl）早发心血管病家族史,一级亲属，发病年龄<50岁腹型肥胖或肥胖腹型肥胖，腰围男性≥85cm，女性≥80cm肥胖，体重指数（BMI）≥28kg/m2缺乏体力活动高敏C-反应蛋白≥3mg/L，或C-反应蛋白≥10mg/L用于危险分层的心血管危险因素用于危险分层的靶器官损害（TOD）1、左心室肥厚（心电

7、图、超声心动图或X线）。2、动脉壁增厚：颈动脉超声显示颈动脉内膜中层厚度≥0.9mm或动脉粥样硬化斑块。3、血清肌酐轻度升高：男性115-133μmol/L（1.3-1.5mg/dl），女性107-124μmol/L（1.2-1.4mg/dl）.4、微量白蛋白尿：尿白蛋白30—300mg/24小时；白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g(2.5mg/mmol);女性≥31mg/g(3.5mg/mmol)用于危险分层的并存临床情况1、脑血管疾病：缺血性卒中、脑出血、短暂性脑出血发作2、心脏疾病：心肌梗死、心绞痛、冠脉血运重建、充血性心力衰竭3、肾脏

8、疾病：糖尿病肾病、肾功能受损（血清肌酐）男性>133μmol/L（1.5mg/dl）女性>124μmol/L（1.4mg/dl）蛋白尿（>300mg/24小时）4、