考核评分细则(检验科)[1]

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1、医疗质量持续改进与医疗安全考核评分细则（检验科）考核项目考核内容分值考核方法及评分标准考核情况得分情况依法执业1、认真执行《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急预案》等法律法规，依法执业，妥善处理突发公共卫生事件，按防保科相关要求做好传染病防治工作及相关资料登记上报工作。10分抽查医务人员了解相关法律法规掌握情况；查看检验报告审核签字情况；查看相关登记；收集防保科掌握的相关信息；一处不符合要求扣1分。科室质量

2、管理2、科室有质量管理组织并设质量监督员一人，科主任为科室质量管理的第一责任人，定期研究科室质量管理并有记录。每月有医疗质量和安全隐患检查及整改记录，每季度有科室医疗质量管理总结。质量监督员必须做好有关质量管理的日常工作记录，负责日常质控与持续改进。10分查看相关记录；少一次记录扣1分；每年3、6、9、12月少一次科室医疗质量管理总结扣2分。教学管理3、按相关要求做好实习、进修人员及试用期医务人员的管理和带教工作。5分现场查看，查看各种检验报告单，收集医务科掌握的相关信息；签字不符合要求一处扣1分、发现实习、进修生和试用期医务人员独立进行

3、相关操作一次扣1分；发现实习、进修人员不遵守医院管理规定一次扣1分。考核项目考核内容分值考核方法及评分标准考核情况得分情况三基培训考核4、认真组织科室医务人员开展“基础知识、基本知识、基本技能”培训学习，科室每月根据科室的薄弱环节或实际情况进行一次业务讲课，并有记录及讲课稿。积极参加医院组织的“三基”理论考试和考核。5分查看科室医务人员的学习笔记、科室讲课稿，会议记录；未开展培训学习不得分，一项未做到扣1分；查看医务科组织的三基考试考核记录；科室一人无故未参加学习扣2分，一人考试考核未合格扣1分。每年12月份考核时现场抽查科室1-2人对相

4、关操作的掌握情况，一人一处不符合规范扣1分。操作规范5、制定实验室质量管理体系文件，各项检验项目的作业指导书并定期修订。医务人员认真执行规范，执行必须有措施，有记录。20分查科室文件资料，执行记录，现场查看；未制定文件规范不得分；一处不符合要求扣1分。规章制度6、按《湖北省医疗机构临床实验室专科评审标准》制定相关规章制度（17项）并执行。20分查看科室制度，缺一项扣2分；随机抽查2-3人对规章制度知晓情况，一人不熟悉制度内容扣1分；现场查看，一处不符合要求扣1分。检验报告质量7、检验报告单项目齐全，内容规范，审核签字清楚，符合执业规范，诊

5、断性临床检验报告应由执业医师出具。检验报告发放必须准确、及时、规范、便民，保护患者隐私。平诊检验结果回报时间：临检、生化《24小时，免疫《48小时，细菌培养按不同病原体和不同类型样本规定相应时限，应有初步报告和正式报告各种检验报告原始登记清楚完整，妥善保管备查（保存期限至少两年）。20分抽查住院病历及相关登记（检验报告单发放登记本、各种原始检验结果登记本等）；一处不符合要求扣1分。考核项目考核内容分值考核方法及评分标准考核情况得分情况检验样本8、按《湖北省医疗机构临床实验室专科评审标准》做好检验样本的采集、运输、核收、记录、保存、处理。5

6、分现场查看，查看相关资料（样本接收登记本等）；一处不符合要求扣1分。急诊服务9、临床检验项目满足临床需要，提供24小时急诊检验服务。急诊检验结果回报时间：临检《30分钟，生化《60分钟。认真执行危急结果报告制度。10分现场查看，查看相关资料及登记（危急值报告登记本、急诊检验结果签收本等）；收集临床科室医务人员提供的信息；一处不符合要求扣1分。检验质量控制10、按《湖北省医疗机构临床实验室专科评审标准》的要求做好室内质量控制和室间质量评价工作。20分查看科室室内质量控制资料，查看省临检中心室间质量评比结果；一项不符合要求扣1分。输血质量管理

7、11、认真执行医院《临床输血技术规范实施细则》，保障合理储血基数，具备24小时临床供血能力。成分输血》90%、输血指征符合率》90%；10分现场查看，查看当月临床用血患者住院病历，查看相关登记资料（发血登记本、输血不良反应回报登记本、血样保持登记、用血报批登记等）；一处不符合规范扣1分。病理质量管理12、病理工作满足临床需要，执行病理标本核对制度并有记录，病理报告及时、准确，有审核制度，疑难病例需实行报告、会诊制度。一般病理检查应在5个工作日出具病理诊断报告。病理切片、蜡块保存符合相关规定，病理科环境卫生符合卫生学要求。每季度进行一次病理

8、检查室内质控评价分析。10分现场查看，查看病理报告及相关登记资料（病理标本接收登记本、病理报告发放登记本、疑难病例报告登记本等）；一处不符合要求扣1分；每年3、6、9、12月查看病理检查室内质