退组、失访、死亡登记表(1)

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1、死亡患者登记表地区：1黑龙江2河南3江苏4宁夏5山西6湖南7山东8甘肃9陕西10.四川11安徽12云南13吉林14河北15青海16广西17贵州18湖北□□组别：1=苯巴比妥治疗组2=丙戊酸钠治疗组□（县）编号：□□（乡）编号：□□病例编号：□□□□姓名：性别：1=男2=女□年龄：（周岁）□□出生年月：年月□□□□/□□住址：家属电话：一．入组日期：年月日□□□□/□□/□□二．第几次随访：□□三．上次随访时间：年月日□□□□/□□/□□四．苯巴比妥剂量：毫克/日□□□五．自上次随访后强直－阵挛发作：次□□六．死亡日期：年月日□□□□/□□/□□七．死亡原因：l疾病（注明诊断医院）：

2、l意外事故：溺水□；车祸□；触电□；烧伤□；坠落□；自杀□；其他原因（注明）：l原因不明（此项应控制在极少数）：1=是；2=否□八．死亡之前是否已经退出本项目治疗管理？1＝是；2＝否□如果答“是”，退出的日期？年月日□□□□/□□/□□随访医师：随访日期：年月日退组（或失访）患者登记表地区：1黑龙江2河南3江苏4宁夏5山西6湖南7山东8甘肃9陕西10四川11.徽12云南13吉林14河北15青海16广西17贵州18湖北□□组别：1=苯巴比妥治疗组2=丙戊酸钠治疗组□（县）编号：□□（乡）编号：□□病例编号：□□□□姓名：性别：1=男2=女□年龄：（周岁）□□出生年月：年月□□□□/□

3、□住址：电话：一．入组日期：年月日□□□□/□□/□□二．随访过几次：□□三．上次随访时间：年月日□□□□/□□/□□四．苯巴比妥剂量：毫克/日□□□五．是否服用其他抗癫痫药物？1＝是；2＝否□如“是”，①；剂量：毫克/日□□□②；剂量：毫克/日□□□六．病人是否仍有发作：1.近期仍有发作；2.近期无发作□七．退组或失访原因：八．处理办法：随访医师：随访日期：年月日