南京职工医保执行新规20111230

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1、南京职工医保执行新规个人负担比例平均将减4%　　放化疗终身享受医保基金支付　　元旦起南京职工医保门诊特定项目执行新规，个人负担比例将平均减少4%　　南京市城镇职工基本医疗保险门诊大病医疗保障水平又提高了，参保人员个人负担平均将减少4个百分点。昨天上午，南京市人力资源和社会保障局发布，自2012年元旦起，城镇职工医保门诊特定项目(以下简称“门特”)，在补助标准、降低个人负担比例方面等将执行新规。　　限额补助标准提高　　放化疗基金支付最高15万元/年　　南京市职工医保门诊特定项目政策调整后，将延长恶性肿瘤门诊放化疗待遇期限。取消恶性肿瘤参

2、保人员放化疗6个月的时间限制。肿瘤患者在门诊进行门诊放化疗，终身享受放化疗待遇，基金支付限额15万元/年；提高针对性药物治疗待遇。将个人负担重的门诊针对性药物治疗病种纳入门特专项治疗管理，对符合基本医疗保险支付范围的针对性药品费用给予补助，基金最高支付限额10万元/年。　　慢性肾衰竭门诊透析治疗也提高了辅助治疗限额。辅助治疗最高支付限额由6000元/年提高到12000元/年。此外，新规还增加了造血干细胞(异体)移植术后门诊抗排异的治疗待遇。基金参照肾脏、肝脏和心脏等器官移植术后门诊抗排异治疗对应年限待遇标准支付；参保人员确诊或术后的当

3、年门特费用，基金比照第一年待遇标准支付。　　个人分担比例降低　　新规可减少个人负担4个百分点　　据介绍，南京市城镇职工医保门特范围包括恶性肿瘤门诊治疗，慢性肾衰竭门诊透析治疗，肾、肝、心脏等器官移植术后抗排异治疗。截止到目前，门特各类病种准入人数共计3.2万人，统筹基金支出每年人均约为一万元，政策范围内人均个人负担水平14%。　　“以上门特政策调整后，预计统筹基金支出增加1亿元”，南京市人社局医保处骆晓鹰科长介绍，新规可降低个人负担约4个百分点，各类门特人员人均个人负担下降到10%左右。　　算一笔账　　新规前个人要掏3万元后天起只要承

4、担4千多　　52岁的退休女工张某，患有乳腺癌并做了手术，根治手术后的第二年，为防止复发，需要每隔28天注射某种内分泌的治疗药物一支。一年中，仅此针对性药物的治疗费用约需3万元，其他门诊辅助检查和治疗费用约一万元，共计花费4万元。按原来的门特政策，她的各项费用每年在政策范围内最高报销额度是一万元，其余3万元需要个人承担。根据现在新的门特政策，她在政策范围内针对性药物95%由基金支付，辅助治疗费用93%由基金支付，个人负担比例由原来的75%降至10%左右。张某实际在此门特一项中，自己只要支付四五千元。　　热点问答　　恶性肿瘤门诊须“定点”

5、　　1、恶性肿瘤患者门诊治疗是否必须在本人定点医院就诊？　　答：是的，所有恶性肿瘤患者都必须在本人定点医院就诊，在本人非定点医院就诊，不能享受恶性肿瘤门诊治疗待遇。　　2、恶性肿瘤患者门诊治疗最多可选定几家医院？医院有级别限制吗？药店可否定点？　　答：恶性肿瘤患者根据门诊治疗的需要最多可选定三家医院，医院无级别限制，药店可选定一家。在药店购药前，必须先到本人定点医院就诊，持定点医院开具的外配处方(加盖外配处方章)，再到定点药店购药。　　3、恶性肿瘤患者门诊治疗分几类？待遇有差别吗？　　答：恶性肿瘤患者门诊治疗分为“门诊辅助治疗”与“门

6、诊专项治疗”。“门诊辅助治疗”一个自然年度医保基金补助最高不超过2万元。如病情需要，采取“门诊专项治疗”的，其中“门诊放疗和日间化疗”一个自然年度医保基金补助最高可达15万元；“门诊针对性药物治疗”一个自然年度医保基金补助最高可达10万元。　　4、恶性肿瘤患者“门诊专项治疗”特指哪些？　　答：恶性肿瘤“门诊专项治疗”主要指两大类：一类是“门诊放疗和日间化疗”(日间化疗指：静脉或介入化疗)；另一类是“门诊针对性药物治疗”(指：乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗；肾癌或黑色素瘤免疫治疗；口服化疗、膀胱灌注、骨转移治疗和晚期镇痛治疗等使用的针对性药

7、物)。　　5、恶性肿瘤患者在门诊就诊如何知道自己应享受“门诊辅助治疗”还是“门诊专项治疗”的待遇？　　答：每次挂“门特号”就诊时，均应主动询问本人的经治医生，此次就诊可否享受“门诊专项治疗”待遇。如需要“门诊专项治疗”的，先由经治医生提出申请，并在指定医院办理登记手续。　　6、恶性肿瘤患者“门诊专项治疗”在哪里办理申请登记手续，是否要到市医保中心办理？　　答：在本人已选定的三家定点医院中选择一家具有“门诊专项治疗”资质的指定医院办理申请登记手续，无须到市医保中心办理。(