百名博士中医临症精华:类风湿性关节炎临证辨治规律初探

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1、百名博士中医临症精华:类风湿性关节炎临证辨治规律初探周学平  作者简介  周学平,女,1960年12月生,医学博士。现任南京中医药大学研究员、硕士研究生导师、研究生部副主任、江苏省中医药学会风湿病专业委员会委员,为江苏省“333跨世纪学术、技术带头人培养工程”第三层次培养对象、江苏省普通高等学校“青蓝工程”跨世纪学术带头人。长期从事中医内科风湿病的临床、科研、教学工作,主持研究的国家中医管理局青年基金项目“中医药治疗中、晚期类风湿关节炎的研究”1998年获江苏省中医药管理局科技进步一等奖,江苏省中医

2、药管理局项目“清络通痹颗粒治疗类风湿关节炎的临床与实验研究”2002年获南京市科技进步二等奖,目前主持江苏省科技厅项目、国家教育部资助项目等的研究。发表学术论文40余篇。B09  类风湿性关节炎(简称类风关)是最常见的一种关节病变。尽管中医药治疗类风关的研究已初见成效,但必须承认其疗效还远远没有突破,70%左右的患者经过反复发作后出现关节畸形、功能障碍,失去劳动能力和生活能力。因此,探讨类风关的辨治规律,有助于提高临床疗效。  一、明辨寒热病性,识其错杂转化  类风关往往病程长久,迁延不愈,症情复杂

3、,然究其脉证,寒热而已,故临床治疗首辨寒热,施以“寒者热之,热者寒之”(《素问·至真要大论》)之治,实乃临证之要。大凡热证多见于急性发作期,寒证多见于病情相对稳定期。热证以红肿灼痛、骨蒸烦热为特征,寒证以冷痛彻骨、自觉寒从骨髓中来为特征。若能据此特点,参合舌脉及全身情况,辨证采用相应治法方药,对提高临床疗效具有重要意义。但从类风关的病变过程来看,寒热之间尚有兼夹、消长、转化的关系,不可截然分开,执一而论。就病邪言,风为阳邪,易于化热生火,湿为阴邪,易于伤阳生寒,亦可郁而化热,其本身即具有寒热转化的可

4、能。从体质言,有阴阳偏盛偏衰之别,感风寒湿邪者,可因素体阳盛而化热伤阴;感风湿热邪者,可因素体阳虚而向寒湿转化。或素体本无偏颇,病邪久羁,过用温燥,郁而化热;久用苦寒,损伤阳气,热从寒化;病之晚期则阳损及阴,阴损及阳,故在类风关病变的某一阶段,可呈现寒热错杂之证。如关节灼热肿痛,而又遇寒加重,恶风怕冷,苔白罩黄,或关节冷痛喜温,而又手心灼热,口干口苦,尿黄,舌红等,尤其是服用激素者,最易化热伤阴,此时必须审时度势,治随证转,惟有寒热并用,方不致偏,正如何梦瑶所说:“有寒热并用者,因其人寒热之邪夹杂于

5、内,不得不用寒热夹杂之剂”(《医碥·杂症》)。临证投药之际,尚需细审寒热之孰多孰少,注意消长主次的动态变化,相应处理寒热药物的比例,方能使之切中病机,恰到好处。  二、区别邪正虚实,分清兼夹主次  久痹不已,病情虚实夹杂,然据症细辨,其虚者无非阳气、阴血损伤,肝肾不足,其实者乃风寒湿热滞留不去,兼夹痰瘀。类风关早期以邪盛标实为主;中、晚期表现为阴阳偏虚、寒热错杂、痰瘀并见;晚期则在阴阳俱虚之中,又可见虚中夹实、寒中裹热之候。如阳气偏虚,卫外不固,或阴血不足,经络蓄热,既易召致风寒湿热之邪入侵,也是病

6、邪随体质而从化的重要内因。若寒邪重伤阳气,阳气虚弱,则寒湿更易逗留;阴虚则湿热自内滋生,郁热更耗阴血,使邪正反复消长,构成顽痹的病理基础。通常在急性发作期,症情以邪实为急,表现为实多于虚;稳定期则以正虚居多,表现为虚中夹实。故虚实之辨,当从邪正标本缓急着眼,分清兼夹主次,临症应随证变通,灵活施治。然类风关中、晚期的病变总以内伤虚损为主,肝肾亏虚为本,治疗尤应注意寓补于通,即使在病情发作时,亦需适当重视补益肝肾,以图治本,切不可一味强调攻邪,而贻误病机,审此对辨证用药至关重要。  三、遣药重视温通辛散

7、  “盖痹者闭也”(《景岳全书·风痹》),总因经络血脉不通,津血凝滞,而痰浊瘀血皆属阴类,故临证处方用药还应重视温通辛散,以增强药效,一般可用桂枝、细辛、麻黄;病情顽固者,则非大辛大热之乌附难以取效。再者,风湿热邪相搏,湿遏热郁,配伍温通辛散之品可助疏散宣化,分消三气,如石膏之分别与桂枝、麻黄、苍术配伍,即寓此意。从临床实际来看,热痹患者其证候表现常兼四末清冷、遇寒皮色青紫,推究其因,实由热郁于内,阳气痹阻而不能通达四肢所致。故纵治热痹,开痹通络亦必不可少,在大队清热蠲痹养阴药中,适当配以上述擅长通

8、痹止痛之辛温药物,则温燥之性得制,而通痹止痛之力仍存,并可辛散络中郁热,一方之中,药性相悖,却有相反相成之妙。临证切不可误认为必具寒热错杂之证,方能配合温通辛散之剂。  四、结合病位用药,重视虫类搜剔  类风关病在肢体关节,而部位不一,故应注意病位所在选药。若病在上肢、颈项,偏寒用片姜黄、桂枝、防风、葛根,偏热用桑枝、秦艽;病在下肢、腰背,偏寒用独活、鹿角霜、杜仲、川断,偏热用桑寄生、蚕砂、防已、牛膝;病在四肢关节,偏寒用千年健、威灵仙、伸筋草、松节,偏热用稀莶草、路

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