问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史

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1、诊断学问诊BasicClinicSkill问诊INQUIRY问诊INQUIRY问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集（historytaking）病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。问诊INQUIRY通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况对现病的诊断具有极其重要意义。问诊INQUIRY一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常通过问诊就能对某些患者提出

2、准确的诊断。问诊INQUIRY特别在某些疾病，或是疾病的早期，机体还只是处于功能或病理生理改变的阶段，还缺乏器质性或组织、器官形态学方面的改变，而患者却可以更早地陈述某些特殊地感觉，如头晕、乏力、食欲改变、疼痛、失眠、焦虑等症状。在此阶段，体格检查、实验室检查、甚至特殊检查均无阳性发现，问诊所得的的资料却能更早地作为诊断地依据。问诊INQUIRY实际上，在临床工作中有相当一部分疾病的诊断仅是通过问诊即可以基本确定。如：感冒、支气管炎、心绞痛、消化性溃疡、癫痫、胆道蛔虫症等。问诊即可作出准确的诊断

3、，如高血压、肺栓塞、糖尿病、癫痫、硬膜下血肿等；临床上有些疾病的诊断标准主要靠症状和问诊，如不稳定性心绞痛，实际上典型心绞痛发作对于冠心病的诊断是最特异的无创性诊断手段。问诊INQUIRY忽视问诊，必然使病史资料残缺不全。病情了解不够详细确切，往往造成临床工作中的漏诊或误诊。还会增加其他诊断的费用，造成治疗延误甚至误治，有时后果是严重或者不可挽救的。问诊是体检和各种先进检查无法替代的对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入、细致的问诊就更为重要。Themedicalinterviewserv

4、esthreefunctions:tocollectinformation,torespondtothepatient'semotionalstate,andtoeducatethepatientandinfluencepatientbehavior.问诊INQUIRY采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还在于它是医患沟通，建立良好医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病亦十分重要。问诊得到的临床资料不单用于本次疾病的诊断、

5、治疗和护理，问诊内容还是一种法律文书，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据。问诊的方法和技巧临床医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情，使患者能平静、有条理地陈述患病地感觉与经过。病史采集必须认真学习和掌握。问诊的方法和技巧1.从礼节性的交谈开始：2.问诊一般从主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。3.避免暗示性的提问4.避免重复提问5.避免使用有特定意义的医学术语。6.注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。问诊不但包括问症状及其相关的起始、时间、经过，还应该包括

6、问体征，如胸痛病人应询问痛处是否有压痛。问诊（inquiry）前应同病人进行简单的交流，以融洽气氛，取得病人的信任。医生必须注意仪表，态度和蔼、耐心和适度。语言通俗易懂，不用医学术语。当病人叙述患某病时，应将其主要征状的特点询问清楚，然后推测其正确性，病名用引号表示。问诊时不要有暗示性的话或者形成思维定势，如“你心绞痛多少年了”。其他单位转来的病人，介绍的病历摘要与诊断只能作为参考，仍需仔细地询问病史，综合分析。对危重病人，问诊应简单扼要，可先从其知情人获得一部分，其余则待病人好转后补充。有些时

7、候需要先行处理，等病情允许后再问诊，如心脏骤停、严重出血的患者。问诊应仔细和全面，应有耐心；可注意引导，但不可操之过急。避免诱导式提问，以免病人随声附和，将次要症状当成主要临床表现。临床遇到病人讲话离题或者一件简单事情或者经过反复讲述的情况，这时医生应有耐心，因势利导，注意引导的方式和方法，让病人能够接受，同时避免以自己的主管臆断压制病人的客观真实感受。也应注意病人提供病史的真实性，一旦发现与病情不符时，应反复核实。问诊中应注意时间顺序，因果关系和逻辑性。问诊一般从主诉开始，然后逐步深入，有目的

8、、有层次、有顺序地询问。高血压病人问诊1.发病时间：发现血压升高的大致时间，怎样发现血压升高的2.血压水平：当时的血压水平3.无伴随症状：4.治疗情况：何时开始治疗，服用什么药物，用药是否规律，5.治疗效果：血压控制是否理想，调整用药情况高血压病人问诊6.易患因素：血脂、血糖和电解质、是否吸烟；7.同时还应该了解靶器官功能状态，如是否患或者检查是否发现心、脑、肾疾患。8.还应该注意继发高血压的情况，如发病的年龄、是否有家族遗传史、是否患肾炎等。对于涉及职业病、伤害等与法律或者赔偿有关的情况，应注