急腹症的诊断、鉴别诊断、及处理原则提纲-济医附院急诊科贾振忠教授

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1、急腹症的诊断、鉴别诊断、及处理原则（提纲）济医附院急诊科贾振忠教授你知道，或患过急性腹痛吗？这是什么？急腹症定义：急腹症指急性腹痛为突出表现的急性腹腔内脏器病变，病变通常以外科手术治疗为主要手段，临床上称之为外科急腹症。急腹症病因复杂，临床表现不一，起病急骤，腹痛明显，范围广泛，需涉及多个学科，因此，正确的诊断，合理的手术方案，是处理急腹症的关键。一、急腹症的诊断（1）1.真实、全面的病史采集（1）发病情况：诱发及缓解因素，症状出现的先后、主次及演变过程。如：腹部外伤—出血及脏器穿孔；饱食后—胃十二指肠溃疡穿孔，胆囊穿孔，胰腺炎；剧烈运动后—肠扭转，尿路结石；先发热后腹痛—多见内科疾病；炎

2、症—开始腹痛轻，逐渐加重；空腔脏器穿孔、梗阻、破裂—起病突然剧烈。（2）性质：持续性钝痛或隐痛—多见炎症、出血刺激腹膜。阵发性绞痛—多见空腔脏器梗阻；持续性疼痛阵发性加剧—多见梗阻与炎症并存。（3）程度：急性炎症—较轻（如阑尾炎）；空腔脏器梗阻—绞痛剧烈；急性穿孔、重症胰腺炎、宫外孕—剧痛加休克。一、急腹症的诊断（2）（4）部位：腹痛的先发部位，最明显的部位及牵涉痛与疾病有密切联系。右下腹多见于阑尾炎，右上腹痛多见于胆囊炎、胆石症；如有外伤，左季肋区-脾破裂，右下胸—肝破裂；转移性右下腹痛多见于阑尾炎；右肩部放射痛多见于胆囊炎并胆囊结石；背部反射多见于重症胰腺炎；会阴部放射多见于输尿管结石

3、。（5）胃肠道症状（恶心，呕吐，腹泻）：呕吐频繁多见于高位梗阻；低位梗阻呕吐出现晚，呕出物呈粪水样；盆腔脓肿大便次数增加；肠套叠多黏液血便；完全梗阻排气排便消失；结肠炎多有便秘或腹泻。（6）其他溃疡病史—多见胃十二指肠穿孔；右上腹反复发作性疼痛多为胆石症；有手术史多见肠粘连；腹膜炎病人多有高热寒战；泌尿系结石病人多有尿频、尿急、血性尿；妇产科疾病多有阴道流血。一、急腹症的诊断（3）2.体格检查：手掌应温暖，动作应轻柔，语言和蔼，以征得病人的协作。（1）一般情况（姿态、表情）：腹膜炎病人多屈膝、弯腰、静卧不动；肠梗阻者多辗转不安、大汉淋漓；胆道蛔虫病人多满床乱滚；有腹腔出血病人多面色苍白、表

4、情淡漠；肝胆疾病多有黄疸。（2）腹部检查视诊：呼吸受限，腹胀，肠型，胃肠逆蠕动；触诊：压痛，腹肌紧张，反跳痛的部位、范围及程度，注意少见的安静腹，假阴性，老年患者；叩诊：鼓音、实音及浊音的部位，肝浊音界，移动性浊音；听诊：肠鸣音减弱、亢进、消失、气过水声，听诊一分钟以上才出现一次肠鸣音为肠鸣音减弱，连续3分钟未闻及肠鸣音为肠鸣音消失；直肠指检。一、急腹症的诊断（4）（3）辅助检查1）实验室检查：感染—白细胞数和分类有提示；出血—血红蛋白降低；尿路结石—血性尿；胰腺炎—胰淀粉酶显著升高。2）影象学检查：X线检查：膈下游离气体—胃肠道穿孔，产气杆菌感染，气腹术后；多个梯状液平—肠梗阻；泌尿结石

5、—阻光影；钡灌肠出现杯口状影—肠套叠。超声检查：对腹腔实质性器官、囊性器官有较大优势。CT和MRI：适用于实质性脏器病变，腹腔占位性病变，动脉瘤，门静脉炎，诊断价值往往超过超声。3）腹腔穿刺或灌洗：不凝血—实质脏器破裂；淡红色液体—急性胰腺炎；暗红色液体—脏器血运障碍；抽出血静止后凝固—穿刺针误入血管。二、鉴别诊断（1）1、鉴别是否为外科急腹症：1）最早突发出现腹痛多为外科急腹症，内科疾病腹痛出现晚且不是最突出表现。2）先发热后腹痛多为内科疾病，反之为外科疾病，心绞痛有心脏病体征，肺炎有呼吸困难等呼吸道症状。3）部位明确，压痛拒按，呼吸受限，腹膜刺激征为外科急腹症，内科疾病二、鉴别诊断（2

6、）2、鉴别疾病性质，可分为六类：1）急性炎症：急性阑尾炎、胆囊炎、急性胰腺炎—多为持续性疼痛，开始轻，逐渐加重，痛有定点，伴发热及腹膜刺激征。2）急性穿孔：胃十二指肠急性穿孔，外伤性穿孔，病理性穿孔。炎症范围广，发病急骤，疼痛剧烈，腹膜炎广泛，多有气腹征，腹腔穿刺可协助诊断。3）腹腔内出血：外伤性肝、脾破裂，宫外孕破裂，多见外伤史+腹膜炎症状+失血性休克+移动性浊音。二、鉴别诊断（3）4）梗阻：肠梗阻、胆道梗阻、输尿管梗阻，多为阵发性剧烈疼痛，胆管梗阻多有黄疸和发热，输尿管结石梗阻多有血尿，无明显腹膜炎刺激症状。5）绞窄：绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等，急性剧痛，腹膜炎刺激症状，血性腹水。

7、6）血管病变：急性栓塞多见于慢性房颤患者的栓子脱落致肠系膜动脉、脾动脉、肾动脉栓塞，血栓形成多见于门静脉炎伴肠系膜静脉血栓形成，动脉瘤破裂及血栓形成。与急性绞窄性肠梗阻大致相似。二、鉴别诊断（4）3、病变在哪个器官（1）根据疼痛性质、部位及阳性体征：应结合解剖知识，根据腹部的分区，分析压痛固定点、外伤部位。（2）根据某些特殊体征：肠梗阻—肠鸣音亢进、气过水声；胆石症病人—黄疸；尿路梗阻—血性尿；阑尾炎—转移性右下腹痛；肠