急性心力衰竭的诊断和治疗进展

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1、急性心力衰竭的诊断和治疗进展中国医学科学院北京协和医学院心血管病研究所阜外心血管病医院心力衰竭监护病房张　健急性心力衰竭的定义急性心力衰竭：指慢性心衰患者症状和体征突然或逐渐恶化，或新发生的需要紧急处理的心力衰竭(JACC,2009)临床特征：①静息时呼吸困难，严重者-心原性肺水肿；②血流动力学不稳定-心源性休克；③呼吸衰竭；④代谢性酸中毒、水电解质代谢紊乱；⑤心律失常等ZJ收缩性心力衰竭（HF）症状+体征+LVEF<40%射血分数正常的（舒张性）心力衰竭（HFNEF）症状+体征+LVEF>50%射

2、血分数保留的心力衰竭（HFPEF）症状+体征+LVEF=40%-50%收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭常常共存于同一个患者心力衰竭的分类2008ESC指南ZJ心力衰竭的分类新发的心力衰竭首次发作的心力衰竭急性或慢性发作一过性的心力衰竭反复或阶段性的发作慢性心力衰竭持续性稳定性、恶化性或急性失代偿2008ESC指南ZJ急性左心衰的诊断临床表现：症状和体征，初步诊断心电图：AMI，心律失常，心肌炎等胸部X片：肺淤血/水肿、胸腔积液、心影大超声心动图：心脏的结构和功能心衰的蛋白标志物：利钠肽(NP):ANP

3、BNP和NT-proBNPCNPZJB-型利钠肽-急诊室中的诊断和鉴别2008ESC心衰指南ZJ项目BNP(pg/ml)NT-proBNP(pg/ml)非HF<100<400可疑HF100-400400-2000诊断HF>400>2000急性心衰竭的心功能评价方法Killip分级（急性心肌梗死）I级：无心衰症状，肺部无啰音，血压不低II级：双下肺野湿啰音，血压不低III级：湿啰音超过1/2肺野(肺水肿)，血压不低IV级：心源性休克ZJ急性心衰竭的心功能评价方法Forrester分级法Ⅰ级：CI>2.

4、2L/min,PCWP<18mmHgⅡ级：CI>2.2L/min,PCWP>18mmHgⅢ级：CI<2.2L/min,PCWP<18mmHgⅣ级：CI<2.2L/min,PCWP>18mmHgZJ急性心力衰竭的治疗治疗目标：①纠正缺O2②维持BP和组织灌注③降低PCWP→减轻肺水肿④增加SV→改善动脉供血治疗原则：扩血管、利尿、强心、防治心律失常ZJAHFS治疗路线草图药物机制适应症剂量备注夫噻咪拖拉噻咪布美他尼尿钠排泄（降低前负荷）伴随左右心室充盈压增高的容量超负荷静脉注射（剂量是患者在家常规剂量

5、的2倍）；根据尿量调整剂量；添加噻嗪类利尿剂（静脉应用氯噻嗪250-500mg每日1-2次）；或速尿持续静脉滴注（50mg/h）；或利尿剂抵抗的重症患者两者联用伴有充血症状的急性失代偿性心力衰竭患者的治疗基石超滤静脉-静脉滤过去除多余水分选择袢利尿剂治疗容量超负荷超滤或血液滤过系统，根据临床评估，血压，体循环容量调整超滤速度硝酸甘油异舒吉扩张静脉（降低前负荷）扩张冠状动脉（抗缺血）不伴有低血压的容量超负荷，心肌缺血初始每3-5分钟舌下给予硝酸甘油1-2喷（0.3-0.8mg）；改变为持续静脉滴注（局

6、部贴膜）：初始静脉应用10-20ug/min，只要血压允许，每3-5分钟增加5-20ug/min在无低血压的急性失代偿性心力衰竭的患者中应用不足ZJ正压通气胸内正压通气（降低前负荷)伴或不伴呼吸困难或低氧的容量超负荷持续气道正压通气5-20cmH2O（有或无双水平气道正压)急性失代偿性心力衰竭的急性呼吸困难患者短期应用（数小时)吗啡扩张静脉（降低前负荷）应用硝酸甘油后的、不伴有低血压的容量超负荷，静脉注射2-4mg无有效性证据；二线用药rh-BNP新活素扩张静脉（降低前负荷）不伴有低血压的容量超负荷

7、静脉注射2ug/kg，然后滴注.01ug/min/kg，调整剂量到0.03ug/min/kg目前加拿大无药硝普钠压宁定扩张动脉（降低后负荷）伴有重度高血压的或血压不低的二尖瓣返流的急性心力衰竭初始持续静脉滴注.3ug/min/kg；迅速滴定到预期血压；最大剂量10ug/min/kg在大部分急性失代偿性心力衰竭的患者通常使用硝酸甘油；硫氰酸盐累积中毒；敏感性低药物机制适应症剂量备注ZJ变力性血管扩张剂（多巴酚丁胺、米力农）变力性，变时性，体循环血管扩张剂，肺循环血管扩张剂对上述治疗反应不良的急性心力衰

8、竭，肾功能恶化多巴酚丁胺静脉应用：2-20ug/min/kg，米力农静脉应用：0.125-0.75ug/min/kg（可以10分钟给予静脉负荷量50ug/kg，但不是必须的）；根据肾功能调节剂量心输出量显著降低的患者短期应用；可能增加心律失常和死亡风险；米力农比β受体兴奋剂半衰期长变力性血管收缩剂（多巴胺、去甲肾上腺素）变力性，变时性，血管收缩剂低血压休克（在心肾综合征中使用低剂量的多巴胺）多巴胺静脉应用：1-50ug/min/kg，去甲肾上腺素：静脉应用：0.01-