急性心力衰竭的诊断和治疗

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1、急性心力衰竭的诊断和治疗杨兵流行病学我国42家医院1980、1990、2000年3个时段心衰住院率16.3％-17.9％主要病种为冠心病、风心病和高血压病15％-20％为首诊心衰，余为原有心衰加重AHF住院病死率为3％,3年和5年的病死率高达30％和60％AMI（32%-48%）致AHF病死率更高定义ALHF指急性发作或加重的左心功能异常所致心机收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴器官灌注不足和心源性休克的临床综合征AHF的临床分类根据AHF的

2、病因、诱因、血流动力学与临床特征做出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿（2）急性冠状动脉综合症（3）高血压急症（4）急性心瓣膜功能障碍（5）急性重症心肌炎和围生期心肌病（6）严重心律失常2.急性右心衰3.非心源性急性心衰：（1）高心排血量综合症（2）严重肾脏疾病（心肾综合征）（3）严重肺动脉高压（4）大块肺栓塞等ALHF病理生理机制1.急性心肌损伤和坏死：AMI、急性心肌缺血、急性重症心肌炎2.血流动力学障碍：心排血量（CO）↓，PCWP↑,右室充盈压↑3.神经内分泌激活：RAAS、SAS4.心肾

3、综合征：Ⅰ型：迅速恶化的心功能导致ARFⅡ型：慢性心力衰竭引起进展性慢性肾病Ⅲ型：原发、急速肾功能恶化导致AHFⅣ型：慢性肾病导致心功能下降和∕或心血管不良事件Ⅴ型：急性或慢性全身疾病导致心肾功能同时衰竭5.慢性心衰失代偿：感染、依从性、心律失常、肺栓塞、水钠潴溜、气候、情绪、劳累等ARHF病理生理机制1.右心室梗死：常合并下壁梗死，10-15%出现明显血流动力学障碍，右室充盈压、右房压↑，左室舒张末容量、PCWP↓2.急性大块肺栓塞：持续严重肺动脉高压，气体交换障碍，血管活性物质释放3右侧瓣膜性疾病急性左心衰竭严重程度分级Killip分级

4、——适用于AMI分级临床表现Ⅰ无心衰Ⅱ双肺中下部（<50%肺野）湿啰音，可闻及奔马律，X-ray肺淤血Ⅲ有肺水肿，湿啰音>50%肺野Ⅳ心源性休克，低血压、紫绀、出汗、少尿急性左心衰竭严重程度分级Forrester分级——适于ICU、CCU分级PCWP（mmHg)CI(ml∕s.m2)组织灌注Ⅰ≤18＞36.7无肺淤血，无组织灌注不良Ⅱ＞18＞36.7有肺淤血Ⅲ＜18≤36.7无肺淤血，有组织灌注不良Ⅳ＞18≤36.7有肺淤血，有组织灌注不良急性左心衰竭严重程度分级临床程度分级适用于一般的门诊和住院患者分级皮肤肺部啰音Ⅰ干、暖无Ⅱ湿、暖有Ⅲ干

5、、冷无∕有Ⅳ湿、冷有急性左心衰竭的诊断流程基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度＜90%）、超声心动图初步诊断（拟诊）初始治疗进一步治疗BNP∕NT-proBNP考虑肺部疾病或其他疾病明确诊断，并做出心衰分级、评估严重程度、确定病因心衰标志物B型脑钠肽（BNP)N末端B型脑钠肽(NT-proBNP)用于心衰的诊断和鉴别诊断、危险分层、预后评价BNP＜100ng∕L,NT-proBNP＜400ng∕L,阴性预测值90%BNP＞400ng∕L，NT-proBNP＞1500ng∕L，阳性预测值90%急性

6、左心衰的处理流程初始治疗进一步治疗一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或其他袢利尿剂、吗啡、洋地黄和氨茶碱根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案急性心力衰竭的治疗急性左心衰竭血管活性药物的选择应用收缩压肺淤血推荐的治疗方法＞100mmHg有利尿剂（呋塞米）+血管扩张药（硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦9

7、0-100mmHg有血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）＜90mmHg有此情况为心源性休克：（1）在血流动力学监测下进行治疗（主要采用床边漂浮导管法）；（2）适当补充血容量？（3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；（4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；PCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔急性左心衰竭的药物治疗1.镇静剂主要应用吗啡（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）禁忌：明显和持续低血压、意识障碍、COPD、C

8、O2潴留2.利尿剂（Ⅰ类，B级）袢利尿剂首选：呋塞米，托拉塞米，布美他尼慎用：AMI致左心衰3.血管扩张药（1）硝酸酯类药（Ⅰ类，B级）不减少心搏量（SV）,不增加心肌耗氧量，减