急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读

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1、急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读广州市红十字会医院暨南大学第四附属医院心内科梅克治定义急性心力衰竭是心脏功能异常导致症状和体征的急性发作。以往可有或无心脏病史，心功能不全可由于收缩或舒张性功能不全、心律异常，或由于前负荷和后负荷的不匹配所致。可以表现为急性初发（无心功能不全病史病人首次发生急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代偿。急性心力衰竭概况发病率增加：人口老龄化、AMI生存改善，CHF病人数↑。病因：冠心病（60－70％）、瓣膜病、扩心病、心律失常、先心病、心肌炎。预后差：住院治疗心衰患者的年均死

2、亡率高达30％～50％。有45%的住院AHF病人12个月内再住院一次。急性心力衰竭的构成新进展的HF失代偿的HF难治性HF恶化的HF终末期HF病因和加重因素（1）（1）先前存在的慢性心力衰竭失代偿（如心肌病）（2）急性冠脉综合征（a）心肌梗死/不稳定型心绞痛伴大范围缺血（b）AMI的机械并发症（c）右室梗死（3）高血压急诊（血压急剧升高）（4）急性心律失常（室速、室颤、房扑或房颤，其它室上性心动过速）病因和加重因素（2）（5）瓣膜反流/心内膜炎/腱索撕裂/原有的瓣膜反流加重（6）重度主动脉瓣狭窄（7）重症急

3、性心肌炎（8）心包填塞（9）主动脉夹层（10）产后心肌病病因和加重因素（3）（11）非心血管因素（12）高输出综合征（a）败血症（b）甲状腺危象（c）贫血（d）心脏分流手术（a）对治疗依从性差（b）容量超负荷（c）感染（d）严重脑部刺激（e）大手术后（f）肾功能减退（g）哮喘（h）药物滥用（i）酗酒（j）暗色球菌瘤诊断流程怀疑急性心力衰竭心脏病？心电图/脑钠素/X线临床、超声心动图或其他影像学评价心功能诊断心力衰竭分型及严重程度异常异常考虑其他诊断正常正常选择检查项目（心血管造影、血流动力学检查、肺动脉导管

4、）AHF分类Killip’s分类法（主要用于心肌梗死的泵衰竭）2.Forrester’s分类法AHF分类－Killip’s法I级：无心衰，无心功能不全症状。II级：有心衰，S3奔马律、肺静脉高压、肺淤血伴肺下野湿罗音。III级：严重心衰，粉红色泡沫痰伴全肺湿罗音。IV级：心原性休克，低血压；外周血管收缩－尿少、紫绀、出汗。AHF分类－Forrester’法肺水肿PCWP18mmHg组织灌注CI－2.2L/min/m2I期II期III期IV期正常肺水肿低血容量利尿剂血管扩张剂BP正常：血管扩张剂BP↓：正性肌

5、力药、升压药输液治疗临床体征、血流动力学临床评价在急性状态下，左心充盈压的临床评价可以因为其进展迅速而受到误导。心脏触诊和听诊可以发现室性和房性奔马律（S3,S4），心音性质、是否出现房性和室性奔马律以及瓣膜杂音对于诊断和临床评价很重要。脉搏消失可以反映动脉硬化程度，颈部及腹部杂音常常很重要，特别是在老年人。实验室检查血细胞计数所有病人血小板计数所有病人INR（凝血酶原时间国际标化比率）抗凝病人或严重心力衰竭CRP（C反应蛋白）可考虑D-二聚体可考虑（如果CRP升高或长期住院病人可假阳性）尿素和电解质（Na

6、，K，尿素，肌酐）所有病人血糖所有病人CKMB，心肌肌钙蛋白I/肌钙蛋白T所有病人动脉血气严重心力衰竭或糖尿病转氨酶可考虑尿分析可考虑血浆BNP或NTproBNP可考虑AHF监护无创：BP、T、R、HR。电解质、Cr、Glu。ECG：缺血和心律失常。动脉血氧和二氧化碳分压。2.介入监护BP监测。CVP监测。漂浮导管——肺毛嵌压监测。治疗目标临床↓症状（呼吸困难和/或乏力）↓临床体征↓体重↑尿量↑氧合实验室血清电解质正常↓尿素氮（BUN）和/或肌酐↓胆红素↓血浆脑钠素血糖正常血流动力学↓肺毛细血管锲压<18m

7、mHg↑心排量和/或每博输出量结果↓重症监护病房住院时间↓住院时间↓距再住院时间↓病死率耐受性治疗后撤出率低不良反应发生率低治疗时的注意点感染：进展期的急性心衰病人易并发感染，常发生呼吸系统或消化系统感染，败血症或革兰阳性菌引起的院内感染。建议进行常规教育。如有指征应用抗生素。糖尿病：急性心衰与代谢异常有关常发生高血糖。应停止使用常规降糖药，并根据多次血糖测定使用胰岛素来控制血糖。在病情严重的糖尿病病人中正常血糖可增加存活率。代谢情况：急性心衰存在能量消耗增多和负氮平衡。血浆白蛋白浓度与氮平衡相似，可以帮助

8、监测代谢情况。肾衰竭：急性心衰与肾衰竭之间存在着密切的联系。二者互为因果，可相互加重、影响。选择治疗方案时应首先考虑保护肾功能。治疗时的注意点急性心力衰竭:收缩功能不全治疗氧气呋噻米±血管扩张剂临床评价SBP>100mmHgSBP85～100mmHgSBP<85mmHg血管扩张剂（硝酸甘油、硝普钠、脑利钠肽）血管扩张剂和/或正性肌力药（多巴酚丁胺，米力农，左昔孟旦）容量负荷？正性肌力药和/或多巴胺>5µg/kg/