ESC《急性心力衰竭诊断治疗指南》的解读

《ESC《急性心力衰竭诊断治疗指南》的解读》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、2005年ESC《急性心力衰竭诊断治疗指南》的解读甘肃省铁路中心医院张灏省级继续医学教育项目—心力衰竭急性心衰的病因学60%～70%急性心衰的病因是冠心病，特别是中老年。年轻人的急性心衰多由扩心病、心律失常、先心病、瓣膜病或心肌炎所致。上海市20年来心衰的变迁急性心衰的临床背景急性心衰预后极差。AMI合并严重的心衰者12个月死亡率达到30%。急性肺水肿院内死亡率达12%，1年死亡率达40%。45%的因急性心衰住院病人，在12个月内至少再次住院一次。依据人口总体研究结果，死亡风险或住院患者60d内再住院

2、风险为30%-60%。ECS急性心力衰竭的定义急性心力衰竭是一种非常危重的临床综合征心输出量减少组织低灌注肺毛压增加组织充血急性心力衰竭慢性心衰急性心衰痊愈死亡急性心衰的转归分级临床表现I无心力衰竭，无心功能失代偿的症状II心力衰竭，表现为S3奔马律和肺静脉高压，伴中下肺野湿罗音的肺充血III严重的心力衰竭，伴满肺湿罗音的明显的肺水肿VI心源性休克，低血压（SBP≤90mmHg），外周血管收缩的证据如少尿、发绀和出汗。心功能的描述--Killip分级分型临床表现CIL.min.m2PCWPmmHg死

3、亡率%I既无肺淤血又无周围灌注不足，心功能处于代偿状态。>2.2≤182.2II有肺淤血，临床表现有气急、肺部罗音、X线肺淤血影像等变化，无周围灌注不足症>2.2>1810.1III有周围灌注不足、即末梢循环不良，临床表现为低血压、脉速、精神及神经症状、紫绀、皮肤湿冷、尿少等；无肺淤血。该型多见于右室梗塞，亦可见于血容量不足者。≤2.2≤1822.4IV此型兼有肺淤血与周围灌注不足，为严重类型。见于大面积急性心肌梗塞≤2.2＞1855.5心功能的描述--Foreester分型ECS心衰的临床严重性分级

4、分级临床表现I皮肤干温暖II皮肤湿温暖III皮肤干冷IV皮肤湿冷血浆B型钠尿肽的诊断价值B型钠尿肽（BNP）是对室壁扩张和容量负荷过重的反应，对呼吸困难者有排除或确定心衰的价值。NT-proBNP300pg/ml和BNP100pg/ml是界点。“一过性”肺水肿，BNP水平在入院时可能正常。BNP阴性是排除心衰的良好指标。各种临床情况包括肾功能衰竭和败血症都可以影响BNP浓度。如BNP升高，需进一步诊断试验。如急性心衰诊断明确，升高的血浆BNP和NT-proBNP水平就成为重要的判断预后的信息。左心前向

5、性衰竭（Forwardfailure）病因为ACS、急性心肌炎、急性瓣膜损害、肺栓塞和心包填塞。突出表现为低排综合征，心输出量低、心脏指数低、射血分数低、心室充盈不足。临床表现为头晕、虚弱、谵妄、嗜睡、面色苍白、紫绀、尿少、心率快及休克。紧急治疗包括改善心排出量和组织氧合的支持。通过血管扩张剂、体液置换以达到理想的前负荷，短期应用正性肌力药和必要时应用主动脉内球囊反搏。左心后向性衰竭（Backwardfailure）后向性心衰突出表现为肺淤血。表现为气促、干咳、有时有泡沫痰、面色苍白甚至紫绀，皮肤湿

6、冷，血压正常或升高。全肺可闻及湿罗音。胸部X线检查显示肺充血或水肿。病因为慢性心脏疾病导致的心肌功能障碍，急性损伤，主动脉瓣或二尖瓣功能障碍，心律失常或左心室壁瘤、严重的高血压、高心输出量状态（贫血、甲状腺毒症）等。治疗主要应用血管扩张剂加利尿剂，必要时应用气管扩张剂和镇静剂。呼吸支持是必要的。可以应用持续正压通气或无创正压通气，在某些情况下，可能必须实行经气管插管的有创通气。右心后向性衰竭病因为伴有肺动脉高压的慢性肺疾病恶化、急性大面积肺炎、肺栓塞、急性右室梗死，三尖瓣功能不全或心包疾病。左心疾病发

7、展来的右心衰竭、先天性心脏病、肾病综合征和终末期肝病等。典型的表现包括乏力、水肿、上腹部压痛、气短胸腔积液、腹水、肝功能不全和少尿。应用利尿剂，包括螺内酯，有时短期应用小剂量多巴胺。还应包括针对肺部感染和细菌性心内膜炎应用抗生素；针对原发性肺动脉高压应用钙通道阻滞剂，一氧化氮或前列腺素；针对急性肺栓塞应用抗凝剂，溶栓药物或行血栓切除术。心肌顿抑（myocardium stunning）概念心肌顿抑是指心肌短暂缺血后，当冠脉血流恢复正常或接近正常时，心肌形态和超微结构正常，但心功能和心肌代谢异常却长时间

8、持续存在的状态。缺血后心室功能障碍“缺血心肌血流恢复与机械功能恢复不匹配。”特点1.发生于短时缺血(2-20min)再灌注后2.心功能障碍是可逆的3.局部心肌血流正常或几乎正常4.心肌局部能量物质储备降低机制1. 氧自由基损伤2. 钙超载3 .心肌氧利用障碍4 .冠脉内皮细胞功能失调5. 热休克蛋白（HSP）释放心肌冬眠(myocardium hibernating)概念心肌冬眠是指由于冠状动脉血流减少或/和心肌需氧量增加,而引起静息时左室功能持久性减退