诊断学心脏检查--视.触.扣诊

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1、心脏检查Ⅰ心脏解剖位置位置：位于胸腔的中纵隔内，第2-6肋软骨后方，第5-8胸椎前方。2/3偏在身体正中线的左侧，1/3在身体正中线右侧。前面：右心房、右心室下面（横膈）：左心室后面：左心房心脏物理检查的基本条件安静的环境适当的光线，来自患者的左侧患者卧位或坐位，检查者在其右侧适宜的听诊器内容视诊触诊叩诊听诊1.视诊检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察视诊内容：心前区心尖搏动心前区异常搏动心前区隆起与凹陷－1心前区隆起胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起见于：法洛四联症：先天性心脏畸形。其基本病理为室间隔缺损、肺动脉狭窄、主

2、动脉骑跨和右心室肥厚。法洛四联症在儿童发绀型心脏畸形中居首位。主要是由于慢性缺氧引起，红细胞增多症，导致继发性心肌肥大和心力衰竭而死亡。肺动脉瓣狭窄心前区隆起胸骨左缘2肋间隆起，见于：主动脉弓动脉瘤升主动脉扩张心前区扁平，见于：扁平胸3.鸡胸、漏斗胸4.心前区饱满：大量心包积液心前区隆起与凹陷－2心尖搏动－1概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动正常心尖搏动:位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm搏动范围为2.0-2.5cm观察：位置、范围、强度很多人看不到心尖搏动心尖搏动移位横膈位置的影响（仰卧位、体型、腹部疾病）纵隔位置的影响（侧卧位）

3、一侧胸膜增厚、肺不张——心尖搏动移向患侧一侧胸腔积液、气胸——心尖搏动移向健侧心脏增大心尖搏动－2心尖搏动-3心尖搏动强度变化心尖搏动增强运动、激动发热、贫血、甲亢左室肥大心尖搏动减弱扩心病、AMI心包积液、缩窄性心包炎肺气肿、胸腔积液、气胸负性心尖搏动粘连性心包炎重度右心室肥大（顺钟转向）1.心底部搏动胸骨左缘第2肋间肺动脉扩张、肺动脉高压胸骨右缘第2肋间主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张心前区异常搏动心前区异常搏动2.胸骨左缘第3、4肋间搏动右心室肥大3.剑突下搏动肺气肿伴右心室肥大腹主动脉瘤鉴别要点：检查时将手指平放在剑突下，指端指向剑突，向上后方加压，如波动冲击

4、指尖，且吸气增强则为右心室搏动（吸气时胸腔负压增加，右心室回心血量增加，搏动增强）；如果搏动冲击指腹，且深吸气减弱，则为腹主动脉搏动。2.触诊触诊应与视诊相互应证触诊的手法右手全手掌手掌掌侧（小鱼际）—震颤、心包摩擦感示指、中指的指腹—心尖搏动心脏触诊触诊内容心尖与心前区搏动方法：先用全手掌在用小鱼际或指腹触诊指腹触诊时，确定心尖搏动位置、范围、强度。同时心尖冲击心壁即为心室收缩的开始，因此还可确定心音、震颤或杂音出现是时期。也可确定抬举性心尖搏动：心尖部抬举性搏动（定义书116页）：左心室肥厚特征性体征震颤（thrill）心包摩擦感震颤手掌心在心前区触及的一种微

5、细的震动感，是器质性心血管病的特征性体征之一。感觉同猫喘。机制：与杂音相同。血流紊乱形成漩涡。触到震颤的部位一般均可闻及杂音，而听到杂音的部位，不一定能触及震颤一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比心前区震颤的临床意义时相部位常见疾病收缩期胸骨右缘第二肋间AS胸骨左缘第二肋间PS胸骨左缘第3-4肋间VSD连续性胸骨左缘第二肋间PDA舒张期心尖区MS心包摩擦感见于纤维素性胸膜炎又称干性胸膜炎部位：心前区胸骨左缘第4肋间易触及时相：收缩期、舒张期—双相触诊：粗糙磨擦感（机制）收缩期坐位前倾呼气末为甚心包腔内渗液增多时，可消失3.叩诊叩诊目的：确

6、定心界的大小、形状、位置叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区相对浊音区反映了心脏的实际大小叩诊叩诊方法：间接叩诊患者坐位：板指与肋间垂直患者平卧位或坐位，板指与肋间平行顺序：从清—浊注意：叩诊叩诊顺序由左而右、由下而上、由外而内左侧：由心尖搏动外2-3cm处开始逐个肋间向上，直至第2肋间右侧：先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间叩诊心浊音界正常心浊音界118心浊音界各部的组成118心浊音界改变1.心脏移位横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等（横位，左右都扩大）一侧胸膜增厚、肺不张—心界移向患侧一侧胸腔积液、气胸—心界移向健侧肺气肿时（心界变小，甚至叩

7、不出）肺部病变呈浊音与心脏浊音连在一起，难以区分，也不能叩出2.心脏本身因素左心室增大表现：心界向左下增大，心腰加深，靴型心也叫主动脉瓣型心见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病左心房、肺动脉段扩大表现：心界向两侧增大，心尖左上翘，梨型心也叫二尖瓣瓣型心见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病普大型心表现：心界向两侧扩大，坐位时呈烧瓶样，浊音界随体位改变见于：心包积液返回心脏边界与肺脏重叠关系示意图叩诊－附图1叩诊－附图2心脏的绝对浊音界和相对浊音界返回叩诊－附图3右（cm）肋间左（cm）2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9正常成人心脏相对浊音界返回叩诊－附图

8、4心脏各部