门诊定点医疗机构

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1、广州市社会医疗保险医疗费用结算办法广州市荔湾区第三人民医院二〇〇九年七月梁汝琼88142831主要内容一、定点医疗机构和参保人之间的医疗费用结算办法。二、平均费用定（限）额结算标准2第一节定点医疗机构和参保人之间的医疗费用结算办法3加强本市社会医疗保险医疗费用的结算管理，提高医疗保险基金使用效率市医疗保险经办机构负责本市社会医疗保险医疗费用的结算及管理。医疗保险费用结算实行两级审核制度。二级医疗保险经办机构负责受理定点医疗机构的医疗保险费用结算申报，每月提出初审意见报复审部门；负责办理有关参保人医疗费用的零星报销，并每月汇总报复审部门备查。市医疗保险经办机构负责对经初审的医疗费用进行汇总

2、、复审，并作出复审结算决定；负责对零星报销的医疗费用进行抽查复核。4参保人在定点医疗机构就医发生的医疗费用，由市医疗保险经办机构与定点医疗机构按下列方式结算：（一）普通门（急）诊基本医疗费用按医疗服务项目或“月次均限额”或“年人均限额”等方式结算。（二）指定慢性病门诊基本医疗费用按医疗服务项目及周期最高限额方式结算。（三）门诊特定项目基本医疗费用按医疗服务项目或服务项目及周期最高限额等方式结算。5参保人在定点医疗机构就医发生的医疗费用，由市医疗保险经办机构与定点医疗机构按下列方式结算：（四）家庭病床基本医疗费用按医疗服务项目及总额控制或床日平均费用定额等方式结算。（五）指定病种或治疗项目（

3、以下统称“单病种”）医疗费用按年度或周期人次平均费用限额方式结算。（六）单病种以外的其他疾病（以下统称“普通疾病”）住院基本医疗费用按医疗服务项目或年度人次平均费用定额或床日平均费用定额等方式结算。6市劳动保障部门根据基金的收支情况，参考本市定点医疗机构在1个社会保险年度内，参保人就医发生的普通疾病住院基本医疗费用或单病种医疗费用总额，用相应的就医人次、床日等指标进行总体衡量平均后，拟定并与定点医疗机构协商确定的一个平均结算费用定（限）额值。平均费用定（限）额结算标准7结算标准费用范围普通疾病平均费用定额结算标准费用范围包含：诊治普通疾病和相关并发症以及治疗期间须控制病情的合并症发生的基本

4、医疗费用。8结算标准费用范围单病种平均费用限额结算标准费用范围包含：诊治单病种和相关并发症以及治疗期间须控制病情的合并症发生的全部医疗费用。9普通疾病平均费用定额结算标准的核定以本市同级别、同类型定点医疗机构前2个社会保险年度收治患普通疾病的参保人实际结算的住院人次或床日平均基本医疗费用，剔除其当年超过平均费用定额结算标准4倍以上的基本医疗费用，测算普通疾病基本医疗费用平均水平。10普通疾病平均费用定额结算标准的核定2、根据各定点医疗机构前2个社会保险年度收治患普通疾病的参保人实际结算的住院人次或床日平均基本医疗费用，核定其普通疾病平均基本医疗费用定额结算标准。但最高不超过普通疾病费用平均

5、水平的120％，最低不低于普通疾病费用平均水平的70%。11单病种平均费用限额结算标准的核定1、在单病种诊疗规范的基础上，根据各诊疗项目的收费价格，计算单病种人次平均费用，并根据各单病种的特点适当增加总体合并症费用，测算单病种医疗费用的平均水平.12单病种平均费用限额结算标准的核定2、根据单病种费用平均水平，参考同等级定点医疗机构前2个社会保险年度收治患单病种的参保人实际结算的住院人次平均费用情况，核定各等级定点医疗机构的单病种平均费用限额结算标准。13普通疾病住院基本医疗费用的月度结算经审核符合医疗保险规定的普通疾病住院基本医疗费用，月度人次平均费用低于平均费用定额结算标准的，按实际发生

6、的统筹费用支付；高于平均费用定额结算标准的，超过部分暂不支付，留待年度末一并清算。每年6月份的基本医疗费用，经审核准予支付的部分，待年度考核后与年度清算审核费用一并结算。14普通疾病住院基本医疗费用的年度清算（一）经审核符合医疗保险规定的普通疾病住院基本医疗费用，年度人次平均费用低于平均费用定额结算标准85%的，按实际发生的基本医疗费用清算并支付相应的统筹费用。（二）经审核符合医疗保险规定的普通疾病住院基本医疗费用，年度人次平均费用高于平均费用定额结算标准85%（含85%）但低于平均费用定额结算标准的，先支付实际发生的相应的统筹费用，对实际发生的基本医疗费用与平均费用定额结算标准之间的费用

7、按以下办法清算：15（三）经审核符合医疗保险规定的普通疾病住院基本医疗费用，年度人次平均费用高于平均费用定额结算标准的，先支付平均费用定额结算标准范围内的相应的统筹费用，对平均费用定额结算标准至平均费用定额结算标准115%（含115%）范围内的费用，按以下办法清算：（四）本条涉及的相应统筹费用以当年该定点医疗机构普通疾病住院基本医疗费用的统筹基金支付率计算。定点医疗机构综合考核办法由市医疗保险经办机构另行拟定，报劳动保障