绵阳门诊透析定点医疗机构定点申请书

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1、绵阳市门诊透析定点医疗机构定点申请书申请机构＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿机构地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿负责人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿申请时间＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿绵阳市医疗保险管理局制填写说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，一式三份。二、“医院等级”一栏由医院填写。三、“机构性质”一栏由医院填写。四、“申请服务类别”一栏由申请单位填写申请定点医疗机构资格的意向。五、“县市区（园区）医保经办机构意见”一栏由申请机构所在地的县市区（园区）医保经办机构填写。六、“绵阳市医保局意见”一栏由绵阳市医保局填

2、写；申请机构为诊所、药店的，此栏不填写。七、证照、主管部门的意见提供复印件并加盖单位印章。八、“共同条件”及“基本条件”中所列项目的证明材料在提交申请表时附后。九、此表用A3纸双面打印。绵阳市门诊透析定点医疗机构定点申请书机构名称取得医保定点资格时间医院等级机构性质□公立□民营非盈利性□民营盈利性地址单位法人身份证号电话医保负责人身份证号电话单位开户银行账号申请服务类别城乡居民基本医疗保险基本条件1.已取得的证照：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。2.住院床位　　张（医院填写），单位职工总数　　人，本单位注册专业技术人员　　人，其中初级职称　　

3、人，中级职称　　人，高级职称　人。3.参加职工社会保险　　人。4.房屋面积　　平方米。5.药品品种数量　　。6.开始正常营业时间：　　年　　月　　日。7.房屋可使用期限　　年。8.有无主管部门出具的财务管理制度规范的意见（医院填写）：　　。9.信息系统健全，保证数据实时、准确、完整上传。申请单位意见本单位自愿承担绵阳市城乡居民医疗保险门诊透析定点医疗机构服务，申请成为城乡居民医疗保险门诊透析定点医疗机构，并承诺所提供的资料及信息真实完整。（单位印章）法定代表人签字：申请时间：年月日县市区（园区）医保经办机构意见（单位印章）单位负责人：年月日绵阳市医保局

4、意见（单位印章）单位负责人：年月日