重症急性胰腺炎早期肠内营养护理进展

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1、万方数据2009年第5卷第3期实用临床医药杂志(护理版)Journa】ofCli“calMedicineinPractice·79·重症急性胰腺炎的早期肠内营养护理进展刘云(江苏省金湖县人民医院，江苏金湖，211600)关键词：重症急性胰腺炎；肠内营养；护理中图分类号：R473．5文献标识码：A文章编号：1672_2353(2009)03枷79讲重症急性胰腺炎(SAP)是一种非常凶险的急腹症，其发展迅速，病情复杂，并发症多，病死率高达20％～30％。SAP患者会出现明显的代谢紊乱，消化吸收功能严重障碍，高分解代谢状态下的能量消

2、耗较基础值升高约50％⋯。因此，充分有效的干预性营养支持对患者非常重要[2l。过去一直采用肠外营养(PN)使胰腺“休息”。但长期PN治疗容易引起肠粘膜萎缩、肠道细菌移位和肠源性感染的发生，同时导管相关感染率亦达17％i3J。随着对胰腺炎研究的深入及早期肠内营养(EEN)治疗在其他危重病治疗中的应用，研究人员开始关注对SAP患者进行EEN。本文复习了有关文献，并对&谨患者实施既、N的理论基础、实施途径和时机、营养素的配方等进行综述，并对经鼻一空肠喂养管行EEN时的护理进行了探讨。1SAP患者早期肠内营养的理论基础1．1肠道屏障功

3、能与营养途径肠道屏障包括机械屏障(肠粘膜上皮细胞的完整性及之间的紧密连接)、免疫屏障(分泌型IgA和上皮内淋巴细胞)、生物屏障(肠道菌群问的相互抑制)。同时肠道蠕动能防止肠内容物淤积和细菌过度生长，胃酸、胆汁等消化道的分泌液也有抑制细菌的作用。PN时，由于肠粘膜缺乏食物刺激，缺少营养，患者的肠粘膜通透性显著增高，sIgA降低，粘膜内淋巴细胞减少，肠道菌群移位的发生率增加，加重了肠道屏障功能的衰竭。而肠内营养(EN)遵循生理途径给予营养物质，营养素经门静脉吸收人肝，有利于蛋白质合成，而且通过肠粘膜与蛋白质的接触，直接向肠粘膜提供

4、所需要的营养物质，维持肠粘膜的结构和功能L3J。EN还能促进肠道运动功能的恢复，改善肠道和全身的免疫功能。1．2胰腺外分泌与营养途径胰腺的外分泌调节分头相、胃相和肠相。食物对视觉与嗅觉的刺激引起的迷走神经反射，刺激胰腺分泌为头相；胃窦的扩张刺激迷走神经反射为胃相；肠相是调节胰腺外分泌最重要的部分，胃酸与食糜进入十二指肠后刺激十二指肠释放胰泌素和胆囊收缩素(CCK)，引起胰腺分泌。分泌OCK的肠粘膜I细胞主要分布在距幽门90cm以内的近段小肠，而远端小肠(空肠)在碳水化合物和脂肪等的刺激下，能释放许多胰腺外分泌抑制因子【4J。有

5、研究表明，距幽门90cm以上时，空肠内注入要素营养液对胰腺的分泌无明显影响，空肠喂养由于旷置了整个胃十二指肠和部分上段空肠，消除了胰腺分泌的胃相和大部分肠相，因此可使胰腺继续处于休息状态。大量临床研究表明，肠内营养对胰腺和胰酶分泌的刺激，与肠外营养之间无显著性差异∞J。2EEN的时机EN的开始时机是目前争论较多的问题。SAP的早期，全身中毒症状严重，腹腔内大量渗液致腹膜炎、肠麻痹。过早实施EN会加重炎症反应，刺激胰腺分泌，从而加重府隋，延长病程，对SAP早期治疗无益【6J。因此有学者提出SAP“阶段性营养支持治疗”的概念，分为

6、4个阶段：①PN支持：在发病或术后3～4d，待循环功能稳定，水、电解质及酸碱失衡纠正后开始实施，持续7～10d；②PN+EN支持：在发病或术后2周左右。一旦患者胃肠功能恢复，血、尿淀粉酶正常，病情得以控制，就应由PN向EN过渡，逐渐减少牧稿日期：2008一07—25作者简介：刘云(1972一)，女，江苏金湖人，副主任护师，护士长。万方数据·80·实用临床医药杂志(护理版)第5卷PN，增加EN；③EN支持：PN+EN1周后，若无不良反应，即可完全过渡到EN，并增加热量供给。此阶段多数患者营养指标明显增加；④口服饮食阶段，应避免刺

7、激性食物摄入。“阶段性营养支持治疗”可保持肠黏膜完整，增强免疫力，减少并发症的发生，对SAP患者有效【J7

8、。但PN治疗超过1周即可能致肠黏膜屏障功能减退，诱发肠源性感染。故又有学者提出早期肠内营养的概念，因为空肠动力恢复最早，遂不必等肠鸣音正常及肛门排气就可术后立即实施EN。McclaVeSa等学者研究发现对于SAP患者应早期给予EN，在肠外营养5d后就应该给予EN，可提高患者的抵抗力【8J。作者认为，&呷的营养方法既无固定模式可循，亦不可过分强调某种营养途径的优越性而机械套用。在SAP各期由于并发症的出现，如胰腺坏死感染、

9、胰腺脓肿、胃肠出血或肠麻痹等，均可影响代谢和胃肠道功能，此时应当根据患者代谢特点、并发症情况和肠道功能恢复情况采取灵活措施，及时调整分期营养配方以及PN、EN比例，做到“个体化治疗”[9

10、。尽量给予EEN治疗3EEN的途径EEN实施的途径有3种：经鼻空肠置管、内镜下经皮空肠造