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1、《临床荟萃》2000年第15卷第14期·669··专家笔谈·心包疾病的诊治经验刘坤申杜荣品心包疾病时几乎毫无例外地出现心包渗液,部分患者出现水肿等依然存在时,则说明脏层心包已经缩窄。心包摩擦音或心前区疼痛,随深呼吸或咳嗽加重。因此,心包积心包穿刺后积液的性状及细胞分析、生化检测有助于病因诊液是心包疾病最为特征性征象,慢性缩窄性心包炎多由急性心断。血性积液见于肿瘤、结合结缔组织疾病、心脏穿孔、大血管破包炎(急性积液)演化而成。裂,心脏术后或心肌损伤等。乳糜性积液见于淋巴管阻塞;假性1心包积液的病因诊断乳糜见于结核等感染
2、;化脓性积液多见于金葡菌、肺炎球菌等感心包积液的常见病因分为感染性和非感染性两大类。心包染,可引流大量脓汁,细菌培养加药敏试验可决定细菌种属及选积液的病因诊断多数较为困难。感染性者包括结核、病毒(柯萨用敏感抗生素等;黄色透明积液可见于多种病因。生化检测乳酸奇、流感等病毒)、细菌(金葡菌、肺炎球菌、革兰阴性杆菌、霉菌脱氢酶(LDH)、腺苷脱氨酶、胆固醇、脂肪滴等有助于病因分析,等)、原虫(阿米巴)等;非感染性者包括肿瘤(尤其肺癌、乳腺癌、细胞分析找肿瘤细胞、单核细胞、淋巴细胞、多形核细胞、原虫、抗纵隔肿瘤)、结缔组织疾
3、病(类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、酸杆菌等,对确诊病因十分重要。肿瘤性积液往往为脓重的陈旧硬皮病等)、慢性特发性渗出性积液、心脏损伤或大血管破裂、代血性,多可找出肿瘤细胞,积液量大,而压力高;结核性次之,积液谢性疾病(如甲减、尿毒症、痛风等)、放射损伤、心肌梗死后积液也可为黄色或草黄色,可找出抗酸杆菌,有较高浓度的腺苷脱氨等。结合病史、体征、心电图、胸片,尤其是二维超声心动图表酶(>100U/L),结合身体其他部位有结核病灶,即可确诊。镜检现,可对心包积液作出诊断,对病因诊断也有提示价值。超声心白细胞中以单核为主。
4、结缔组织疾病有多系统受累的表现,存在动图对确定积液的量、分布范围、心包有无增厚、其中有无分隔,多种自身抗体。近年来,由于交通灾害增多和介入心脏病学的开具有重要诊断价值。展,心脏穿孔和大血管损伤致心包填塞者日增,小量积血致心脏一般而论,心包积液细胞及生化分析有利于病因诊断。凡压塞多见,提高对此问题警惕,及时行二维超声心动图检查并穿穿刺引流、检测心包积液有利于诊断和治疗的,均应进行心包穿刺引流,或开胸修补及引流,则不致延误诊治。[1]刺和引流。我们在心包穿刺引流时掌握适应证如下:①急性、几种常见的心包炎类型介绍如下:大量
5、且威胁生命的心包积液;②单纯大量心包积液;③小至中等1.1急性非特异性心包炎可能系病毒感染或感染后过敏反量心包积液,积聚快,造成心包填塞,需要紧急穿刺和引流者。应,起病急骤、心前区剧烈刀割样疼痛,随深呼吸加重,有发热、这种积液往往见于心脏损伤、穿孔或大血管破裂时的心包积血。呼吸困难等,但心包积液往往为小～中量,为浆液纤维蛋白性,[2]Kopecky等掌握的心包穿刺引流的适应证与我们相似。所有多反复发作,皮质激素可有效控制症状,心脏影多不大,一般不造成心脏压塞、危害血流动力学和临床稳定性的心包积液均应产生心脏压塞,可自
6、愈。进行穿刺引流。肿瘤性、化脓性、结核性等心包积液,在引流的1.2慢性特发性渗出性积液起病隐袭,病程长,心影逐渐扩同时可注入相应的治疗药物(见后),往往有明显疗效。将血性、大,大量心包积液而症状不甚明显,可持续数年,少数患者出现脓性积液尽量排出,并用生理盐水或加入药物溶液进行心包冲心包缩窄,大多数病因不明确,无急性心包炎病史,心包积液为洗,可加快治疗过程,减少或避免心包缩窄。排出较大量心包积黄色。渗出液反复穿刺可成橙红色或血性。本病心包内注射激液后(>300ml),注入过滤空气50～100ml,可在X线透视下观素或口
7、服强地松加利尿剂可使心包积液消失,本病可行心包开察心包壁的厚度、活动度、心包有无病变等。单纯特发性心包积窗术或剥脱术。液、心衰和肾衰伴心包积液、Dressler综合征、心包切开综合征1.3结核性心包积液通常由纵隔淋巴结核、肺或胸膜淋巴结等,无心包压塞征象时,并不需要穿刺。渗液缩窄性心包炎,经核直接蔓延而来,临床结核中毒症状明显或不明显,心包积液为心包穿刺,心包内压降低,而心脏压塞的体征及血流动力学表现中～大量,为浆液纤维蛋白性或血性。及时心包穿刺引流,并局依然存在时,如中心静脉压和肘静脉压仍明显升高、肝大、下肢部用药
8、可防止心包缩窄。2HassWK,EastonJD,AdamasHPJr,etal.Arandomizedtrial(17):1084～1089comparingticlopinehydrocholoridewithaspirinforthepreventionof9LimetR,NeumannF,KatratiA,etal.Arandomize
