椎间盘疾病诊治经验教训

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1、椎间盘病变的诊治经验与教训山东省立医院疼痛科宋文阁E-mail：wenge_song@163.com1.独立的闭合系统2.血运差、营养困难3.容易退变、突出4.组成少、功能多5.神经支配复杂椎间盘的特点：椎间盘的功能维持正常脊柱高度连接椎体活动分散均匀传递应力维持关节突的距离和高度保持椎间孔的大小维持生理屈度退变的病因、诱因一般认为退变的原因是细胞外基质合成与降解的失衡。目前认为外伤、酶、缺血缺氧、免疫、炎性介质等是退变的主要原因。1、外伤表现型间盘细胞外伤间盘细胞合成正常胶原合成异常胶原Ⅱ型>Ⅰ型Ⅱ型<Ⅰ型Ⅱ型结构异常胶原容易降解或丢失髓核纤维化无血管椎

2、间盘外伤血管侵入破坏脊索细胞髓核纤维化降解基质软骨终板完整性软骨终板外伤髓核纤维化髓核椎体中中性蛋白酶激活降解基质2、酶中性蛋白酶金属蛋白酶丝氨酸蛋白酶胶原酶弹性蛋白酶明胶酶胶原分解网状结构破坏水分丢失纤维环薄弱软骨终板纤维化电荷密度降低蛋白多糖流失结构强度下降椎间盘突出椎体细胞凋亡自身激活3、缺血缺氧四岁椎间盘椎间盘椎间盘十岁脊索细胞纤维母细胞软骨细胞纤维母细胞软骨细胞血管AFCEP血管AFCEPAFCEP蛋白多糖CSKSGLU葡萄糖醛酸内酯半乳糖椎间盘退变4、炎性介质椎间盘Il-1MMPsNO蛋白多糖抑制合成增加降解水椎间盘退变5、免疫纤维环破裂Tc介

3、导的迟发超敏反应软骨细胞溶酶体膜通透性溶酶酶释放椎间盘退变病理变化1.突出前期：髓核、纤维环退变，腰部不适，无下肢症状。2.突出期：膨出、突出、脱出、脱垂、游离、schmorl`s结节，下肢疼痛症状，急性可有马尾神经障碍。3.突出晚期：48%～73%再吸收，纤维化、钙化，骨赘、间隙变窄，神经根、马尾神经损害，黄韧带肥厚、钙化，椎间关节退变、增生，继发性椎管狭窄。六、分类1．按突出的部位分：中央型、后外侧型、椎间孔型。2．按突出的病理分：膨出型、突出型、脱出型、脱垂型、游离型、schmorl`s结节。3．按纤维环损伤病理分：边缘型、环状撕裂、放射状撕裂。4．

4、按髓核成熟分：成熟型59%、幼弱型22%、中间型19%。辅助检查X-rayCTMRIX-rayadecreaseintheheightofspacebetweendiscsbonespursnervebundlesclerosis(hardening)facethypertrophy(enlargement)andinstabilityduringflexionorextensionoflimbs.fracturesinfectionsortumorsCTdiscproblemsdegenerationofbones,suchasbonespurforma

5、tionorfacethypertrophy(enlargement).softtissuesMRIverifylossofwaterinadiscfacetjointhypertrophy(enlargement),stenosis(narrowingofspinalcanal),herniateddisc(protrusionorruptureoftheintervertebraldisc).Highsensitivitylowspecility椎间盘病变的诊断流程图症状影像资料无效则需重新考虑诊断性治疗实验室检查或其它检查体征有效，确诊提供查体重点部

6、分病例确诊部分病例确诊大部分病例确诊少数病例仍不能确诊提供辅助检查选择依据定性诊断病史、症状、体征、影像学确诊为PLID或排除PLID。2、定位诊断L3/4后外侧型：压迫L4大腿前外、小腿前内、股四头肌肌力减弱、膝腱反射（—～+）。L4/5后外侧型：压迫L5腰痛、一侧下肢痛小腿前外或足、伸拇趾肌力减弱、膝跟腱反射（++）。L5/S1后外侧型：压迫S1腰痛、一侧下肢痛小腿后外侧、足跟、足外侧、伸趾肌力减弱、跟腱反射（—～+）L4/5极外侧型：压迫L4的症状、体征。L5/S1极外侧型：压迫L5的症状、体征。中央型：腰痛、双下肢根性放射痛、对下肢肌力和感觉有广泛

7、影响、可有鞍区感觉减退或消失、可有大小便障碍。游离型：持续性疼痛、麻木、鞍区麻木、大小便障碍、休息及任何体位均不能缓解。鉴别诊断TBTUMORASSacroiliac(SI)jointsyndrome诊断教训病史询问不详细体格检查不全面分析影像学资料不仔细三、典型病例分析典型病例1：患者女，30岁，腰、背、双下肢疼痛2个月；诊断为强直性脊柱炎，体格检查发现：中胸段、腰部掌压痛（++），T7-L1双棘旁压痛（+），L2-S1、双L3横突压痛（++），双骶髂关节压痛（++），直腿抬高试验（+），4字征（+），肌力正常，跟膝腱反射（++），皮肤浅感觉正常，病理征

8、（-），考虑为强直性脊柱炎。CT示右侧骶髂关节髂骨面局限性硬化，与