老年麻醉-挑战与思考

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1、老年患者麻醉---挑战与思考王天龙w_tl5595@hotmail.com首都医科大学宣武医院中国老年人群展望老年人概念年龄>65岁老年人群比例2010年：12%2020年：17%2050年：25%2050年中国人平均寿命85岁我国人口老龄化趋势严峻张建,中国老年卫生服务指南.2004年UNFPA:TheStateofWorldPopulation我国老年人口以每年1000万人的数量递增4.32.481.27杜鹏等,中国人口老龄化百年发展趋势.人口研究，2005AnesthAnalg2012;114:1190-1215。麻醉与外科相

2、关的死亡率定义：术后30天内的死亡率整体人群6069岁7079岁>80岁死亡率1.2%2.2%2.9%5.8-6.2%F.Jin,etal.Minimizingperioperativeadverseeventsintheelderly.BrJofAnesth2001;87(4):608-624老年患者麻醉-挑战之一血压如何维持？病例分析1老年麻醉-血压维持患者女性，80岁，因冠心病，左股骨颈骨折入院。既往高血压，糖尿病以及高脂血症，常规行药物治疗。拟行手术：椎管内麻醉下行左侧半髋关节置换术。麻醉方法：左侧轻比重腰麻，0.25%布比

3、卡因4.0mg;特殊监测：有创动脉血压监测麻醉平面：左侧T6术中出现低血压处理方法：1.补液；2.给予去甲肾上腺素输注：0.1µg/(kg.min）;3.多巴胺：10µg/(kg.min）低血压依然8090/4050mmHg,HR:120次/分ECG示：II导联ST段压低0.7mv针对此种状况，你如何处置？病例分析1老年麻醉-血压维持心肌氧供需平衡的决定因素氧供（DO2）氧耗（VO2）心率（舒张期时间）基础氧耗冠状动脉灌注压（DBP-VDEP)心率主动脉舒张期血压（DBP）室壁张力心室舒张末压（VEDP）前负荷动脉氧含量

4、后负荷动脉氧分压（PaO2)心肌收缩力血红蛋白浓度（Hb）冠脉血管内径不同脏器血流对血压的依赖性核心提示：1.老年患者的血流动力学特征呈现出脏器血流灌注的压力依赖性2.老年患者并存心脑血管疾病将凸显维持血压的重要性病例分析1老年麻醉-血压维持结合患者的血流动力学特点以及心肌氧供需平衡影响因素处理措施1.停止输注多巴胺；2.降低去甲肾上腺素剂量为0.05g/kg/min;3.试验性给予单次艾司洛尔静注：10mg随后心率降低为110次/分,血压：100/50mmHg;II导ST段：-0.3mv随后再次给予艾司洛尔静注10mg,5分钟后

5、心率降低为90次/分血压：120/60mmHg,II导ST段恢复至-0.1mv随后调整去甲肾上腺素剂量：血压：130/65mmHg,HR:70次/分，II导ST段恢复正常4.手术持续至术毕无明显心肌缺血表现和顽固性低血压病例分析1老年麻醉-血压维持合并冠心病老年患者麻醉血压管理要点●通过优化血流动力学指标维持心肌氧供需平衡，维持血压稳定●冠心病患者血压下降需要逆转心肌氧供需失衡，过度强心治疗可能无益于这种状况的逆转●血压维持水平参照术前平静状态下血压病例分析2老年麻醉-血压维持患者男性，75岁，因急性脑梗塞后1月余，半身瘫痪，发现便潜血，

6、以乙状结肠癌诊断入院。既往患高血压病20年，药物控制治疗。入院血压140/90mmHg,心率65次/分。入院UCG检查：左心室肥厚，二尖瓣轻度反流，EF%：56%，左心室舒张功能减退。其它化验检查项目正常。拟行手术：全身麻醉下行乙状结肠癌根治术。病例分析2老年麻醉-血压维持血流动力学如何选择？1.该病例的血流动力学特点（1）急性脑梗塞后，仍然伴有半身瘫痪，遭遇麻醉后极易发生血管张力严重降低，血压难于调控；（2）急性脑梗塞后，难于纠治的低血压易诱发广泛性脑梗塞（3）患者高龄以及左心室肥厚，低血压易诱发脏器低灌注性损害甚至衰竭（4）因血管张力

7、改变导致的低血压，容量管理带来挑战。2.结合上述血流动力学特点，如何选择监测手段和指标？（1）必须选择有创动脉血压监测（2）如果能够监测血管张力，则更可很好判定血管收缩药物的剂量（3）血管内容量监测也十分必要，CVP或SVV可以选择（4）尿量监测可作为循环稳定性的判定指标病例分析2老年麻醉-血压维持麻醉过程中的低血压如何预防和治疗？1.麻醉诱导前行桡动脉穿刺行动脉血压监测2.麻醉诱导前补充200300ml的胶体溶液3.事先准备单次使用苯肾上腺素（50g/ml)和连续输注去甲肾上腺素4.麻醉开始前即刻启动输注小剂量去甲肾上腺素5.麻醉诱

8、导用药选择对循环抑制较轻的镇静催眠药物6.术中根据SVV或者CVP以及生理量、出血量以及血管张力决定补充容量以及血管活性药物的用量病例分析2老年麻醉-血压维持血压维护与脑梗塞后低灌注性脑缺血损