老年房颤的诊治进展

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1、老年房颤的诊治进展卢才义中国人民解放军总医院老年心血管病研究所老年房颤流行病学临床特点发病机制治疗措施房颤流行病学老年人群中最常见的心律失常风险因素：高血压、糖尿病、心脏瓣膜病和慢性心衰发病率：80岁以上人群10%60岁以上人群1%50岁以下人群只有0.1%校正后的房颤发生率随着年龄的增长逐渐的增加，部分由于年龄的增长相关风险因素的发生率也相应的增加AdaptedfromFeinbergWM.ArchInternMed.1995;155:469-473.U.S.populationPopulationwithatrialfibrill

2、ationAge,yr<55-910-1415-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-94>95U.S.populationx1000PopulationwithAFx100030,00020,00010,00005004003002001000美国房颤年龄分布图AmJCardiol1994;74:236–241临床特点多数有血流动力学的改变进行常规检查包括心电图来辅助诊断甲状腺疾病应该

3、给予控制心肌缺血发生率高心动过缓发生率高房颤血栓性卒中的发生率随年龄逐渐增加老年房颤发生机制Nature2002;415:219老年房颤发生机制心房有效不应期（ERP）延长右房和冠状窦传导时间延长P波时程延长低电压和缓慢传导区域弥漫性改变碎裂电位增加心脏疾病导致心房重构老年房颤治疗预防卒中控制心率控制心律CHADS2评分风险标准Score心衰1高血压1年龄＞751糖尿病1卒中和一过性缺血2Score0:阿司匹林,81–325mg/天Score1:阿司匹林81–325mg/天或华法林靶剂量INR2–3Score≥2:华法林靶剂量INR2–

4、3老年房颤患者华法林和阿司匹林治疗评价(BAFTAStudy)973名75岁以上老年人华法林(目标INR2–3)或阿司匹林(75mg/天).平均随访2.7年主要终点事件：卒中颅内出血动脉血栓Lancet2007;370:493–503治疗分配Kaplan-Meier曲线图主要事件的时间Kaplan-Meier曲线图各亚组所有主要事件相对风险BAFTA研究支持所有超过75岁的房颤患者进行抗凝治疗(华法林，INR2-3)房颤高龄患者华法林和阿司匹林卒中预防(WASPOstudy)华法林(n=36)阿司匹林300mg(n=39)P综合预后9

5、(25%)17(44%)0.114副作用2(6%)13(33%)0.002死亡12卒中1TIA1其他栓塞严重的出血3不能忍受的副作用72次INR4.5自动退出74WASPO研究华法林显著降低中风的风险，但老年人使用不足过分担心安全问题在该研究中高龄患者使用华法林较阿司匹林（300mg）耐受性好、副作用少出血风险随着年龄增加华法林相关的出血风险在0.3%-10%JAmGeriatrSoc.2006;54:1231-1236出血的风险因素过度抗凝INR变异性有卒中和胃肠道出血病史高血压同时服用阿司匹林贫血肾功能不全神经精神疾病恶性肿瘤多重用

6、药和教育不足预防卒中老年患者抗凝治疗优于阿司匹林颅内出血的发生率较高严密监测INR非常重要当INR≤2.0时容易发生血栓性卒中INR≥3.0时容易发生颅内出血老年患者有华法林禁忌症时可以用阿司匹林替代治疗，包括无法监测INR的患者老年患者华法林治疗需要剂量更低可能在治疗范围以外达到治疗剂量需要时间延迟开始使用华法林时非常谨慎考虑到认知和功能的损伤心理社会危险因素跌倒高风险的患者慎用华法林老年患者心率和节律的控制?AFFIRM“房颤节律控制随访研究”北美研究4060名患者平均年龄70岁70%高血压,64%左房扩大,38%缺血性心脏病心率(

7、+抗凝)vs节律(+/-抗凝)5年死亡率:心率310,节律356(P=0.08)NEJM2002,347(23):1825-33AFFIRMAFFIRM节律控制组住院率更高节律控制组药物副作用更多两组停用华法林或INR低于治疗剂量时多数都发生卒中AFFIRM节律转复并不优于心率控制心率控制具有潜在的优势，如药物副作用低等高风险患者应该继续进行抗凝治疗RACE“持续性房颤心率控制和节律转复比较”522名患者，以前有过心脏复律史死亡/严重的心血管疾病发生率分别为17.2%，22.6%（P=0.11）转复组心血管事件发生率更高NEnglJMe

8、d2002;347(23):1834-40RACE为何节律转复不能减少血栓风险？尽管成功转复和进行抗心律失常药物治疗，间歇性（阵发性）或持续性（慢性）房颤间断监测一年内复发率是35至60％连续监测18个月房