病历书写常见问题及改进措施总

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1、病历书写常见缺陷及原因分析各临床科室：近期质控办对医院病历书写情况进行了总结，现将2013年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。4、标点符号不点或者使用标点错误，该用顿号的用逗号，该用逗号的用句号。5、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症

2、状，紧接着又回到了胃脘部。病历顺序整理不合乎规定。二、首页：1、项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。5、手术名称、手术方式不填写。三、出院记录；1、诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予活血化瘀治疗”。2、出院诊断有漏填现象。3、出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项。4、对需要复诊的病人不写随诊期限等。对一些特殊病种没有明确复诊的

3、精确时间。四、入院记录：1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；有明确主要症状的患者仍然用用病史作为主诉。发病的时限使用“多年”这样的模糊字眼。2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料3、既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全，或者前后矛盾，如个人史中描述常驻地：宁夏回族自治区。4、体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单，个别科室的专科检查与主要诊断

4、联系不紧密或者无联系。5、辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。6、诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范。7、中医望闻问切四诊资料书写流于形式，一味地粘贴复制，与病人实际情况不相符或者相矛盾。8、上级医师对诊断不复核签名。五、首程：1、个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。2、专科检查与体格检查有时相互矛盾，首次记录与大病历记录相矛盾。3、中医辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，个别病例仅凭症状就做出诊断，而没有深入追究诊断的硬指标。4、鉴别诊断不与相类似的疾

5、病做鉴别。个别鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”。5、首次辩证的证型与方剂与后期实际应用的方剂大相径庭。6、诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未述及，如清创缝合等。使用中药未写明煎服法。六、病程记录：1、查房记录不能体现上级医师的查房意图。患者整个住院期间的病程记录，包括科主任查房记录、副主任医师查房记录、主治医师查房记录几乎雷同，记录进行简单的复制与粘贴，只改动了姓名，查房内容一样。2、病程记录不能及时全面的记录病情变化，如体温达39度，病程无记录，各种重要检查项目及病理报告结果未记录，也无分析记录，或者只做记录不进行分析，

6、没有处理意见。3、医嘱的修改或新下医嘱未记录，或只记录未阐述理由。各种检查或治疗手段未阐述执行的理由，有的已执行但未记录过程或处理结果。4、个别会诊病程中不记录会诊意见，无结论或处理执行情况，个别会诊单中会诊医师字迹书写潦草，无法辨认。5、三级查房记录流于形式，上级医师不重视查房记录质量，不看记录内容，只管不负责任的签名，使用中药无用药要点讲解记录，中药方有改变时未及时撰写处方，使用中药特色疗法记录不具体，使用中成药不进行辩证，个别病例理法方药不一致。6、术前讨论及各种讨论内容不全面，过于简单，个别病例讨论主持人不签名，个别病例无术前讨论。7、个别手术病例的手术时间、术

7、后首次病程时间，个别抢救记录的抢救时间、用药时间、宣布死亡时间顺序出现逻辑错误。8、应该讨论的疑难危重病例不讨论，存在着应付检查的现象。9、各种协议书和申请单书写过于简单，医师告知义务和患者注意义务记录不全，患者不签字或者仅有患者签字而没有医师的签字。10、个别病例有滥用抗生素现象。11、出院小结中不描述拆线和刀口愈合情况。七、医嘱：1、有的医嘱书写不规范，如非那雄胺1#po，呋塞米2ml肌注。2、一些特殊管理的病人需要一些特殊的医嘱，在医嘱单中不书写。3、医嘱修改不及时，如禁食医嘱未及时停止，手术、换药、术前抗生素使用等临时医嘱无执行者