质控科病历抽查常见问题改进措施

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1、病历检查常见问题及改进措施1、常规问题：（1）科室要加强病历书写规范化培训，特别是对年轻人员进行强化培训，在落实病历书写规范的同时，不断提高病历内涵质量。（2）首先要保证病历书写的时限性，在规定的时间内完成。（3）每位医生应对自己书写的病历仔细、认真的进行阅读，做好一级质量控制，检查病历的完整性与正确性，病历各项都要及时准确完成。（4）从源头做起，各科室医务人员必须认真书写每一份病历，上级医师、质控医师要随时督查运行病历，科主任要做好出科前的把关工作。力争不出现乙级病历，杜绝丙级病历。（5）各临床医生要加大工作责任心，充分认识到病历书

2、写的重要意义，它既是病人就医过程的体现，也是有力的法律依据，更是医生医院诊疗水平的体现，希望广大医生以严谨、认真、负责的精神完成好每一份病历的书写。（6）每位医生在电子病历录入时，应避免同类病例的复制、粘贴，应认真、据实书写病历，仔细阅读，以防止拷贝、复制、粘贴时出现与病情实际不符的原则性错误。（7）科主任对每份出科病历应进行质量控制后才能出科，不能只签字，不检查，要保证出科前病案质量。（8）奖惩分明：制定病历书写奖惩措施，用规范、公开、透明的奖惩办法来促进病历质量持续提高。2.首页项目不全：保证病历首页填写的准确性，以便于病案库信息

3、录入100%的正确。3.知情同意：（1）各类知情同意书都必须有病人或其家属的签字，不得仿签或漏签。（2）做好各项安全措施，该下病危的要及时下病危，避免不安全事故的发生。病危通知单应规范粘贴在体温单背面。（3）病情告知应到位，告知记录应齐全。自动出院的病人应签知情同意书，以免遗留后患。（4）告知应到位，所有有创操作均应签署知情同意书。4.依法执业：无资质人员书写的病历要有带教老师做好检查把关，并进行指导。5.辅助检查：（1）各异常辅助检查都应该有具体记录与分析，需要复查的项目也要及时复查，以便对治疗状况进行评估，对治疗方案进行调整。（2

4、）各项检查都应明确检查指征，减少不必要检查。（3）所有的开具的检查医嘱要及时回收报告，各类报告单都应保存完好，夹在病历正确的位置上，避免出现有检查医嘱无报告单或有报告单无医嘱。（4）所有的异常辅助检查结果都应及时的记录分析，正常的辅助检查结果也要作为排除性诊断依据记入病程，以支持诊断。（5）各项常规检查要齐全，特别是支持诊断的重要辅助检查不能缺少。（6）各类检查单都应保存完好，特别是重点的辅助检查，如病理报告及时回收归档，否则存在安全隐患。（7）记录检查结果时应仔细认真，严格按照规范要求进行真实有效的记录，要实事求是，不得粗心大意，杜

5、绝出现结果未记录、分析以及记录错误的问题的出现。（8）各项常规检查要齐全，专科疾病的专科检查项目不能漏，为诊断提供可行的依据。特别是术后的病理报告是诊断的可靠的依据，应及时回收且将结果及时反馈于病人，为下一步治疗方案提供依据。（9）科室自查血糖要制成表格规范填写以便查阅。（10）科室自查心电图报告单应完整，由医师审阅后签字确认。6.规范用药：（1）规范用药，明确用药指征，注意药物剂量，避免病人用药不及时或超量，中成药的使用应合理化，减少中成药联用，不要过于频繁更换同类药物。（2）规范用药：诊断与用药必须相符，每种用药指征应该明确，防止

6、药物性不良事件的发生。（3）医嘱应严格按照规范执行，每行医嘱只能填写一个项目，重点医嘱的更改要有充分的理由，特别是使用特殊级抗菌药物的病人要记录使用理由。7.诊断依据：（1）鉴别诊断应严格按教科书执行，不能根据想象书写。（2）认真学习病历书写规范，严格遵从规范要求书写，该记录的不能少，该鉴别的疾病按教科书进行鉴别，以提高诊断水平。（3）对所诊断的疾病都要有充分的依据，明确的体征，包括病史及一切阳性的检查结果，阴性的检查结果也要作为排除性诊断依据记入病程，以支持诊断。（4）诊断依据顺序应将本次住院的主要疾病的诊断依据放在第一位，按诊断顺

7、序依次排列诊断依据。（5）对所诊断的疾病都要有充分的依据，现病史与既往史是诊断的重要组成部分，特别是对本次诊断有意义的阳性病史要详细记录以支持诊断。8.病程记录：（1）病历应全面及时动态反映病人整个治疗过程，应做到前呼后应，保证记录的连续性。（2）严格按照病历书写规范，查体按查体顺序进行，认真仔细，特别是专科查体，重要的阳性体征不能有遗漏，记录真实有效，保持连续并做到记录上下一致。.（3）病史询问应详细，记录应认真全面，记录前后应保持一致，特别是对本次诊断有意义的阳性病史要详细记录，防止引起纠纷。主诉要与第一诊断前呼后应，主诉的症状体

8、征要能导出第一诊断。本次住院过程中新发现的疾病要作为补充诊断，并注明时间。（4）认真执行病历书写规范，首程应包括初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划。（5）上级医师查房记录应对病史查体进行补充，对下一步治疗方案提出合理