质控科病历抽查常见问题改进措施.docx

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1、1.常规：（1）科室要加强病历书写规范化培训，特别是对年轻人员进行强化培训，在落实病历书写规范的同时，不断提高病历内涵质量，首先要保证病历书写的时限性，在规定的时间内完成。（2）奖惩分明：制定病历书写奖惩措施，用规范、公开、透明的奖惩办法来促进病历质量持续提高。（3）每位医生应对自己书写的病历仔细、认真的进行阅读，做好一级质量控制，检查病历的完整性与正确性，病历各项都要及时准确完成。（4）从源头做起，各科室医务人员必须认真书写每一份病历，上级医师、质控医师要随时督查运行病历，科主任要做好出科前的把关工作。力争不出现乙级病历，杜绝丙级病历。（5）各临床医生

2、要加大工作责任心，充分认识到病历书写的重要意义，它既是病人就医过程的体现，也是有力的法律依据，更是医生医院诊疗水平的体现，希望广大医生以严谨、认真、负责的精神完成好每一份病历的书写。（6）每位医生在电子病历录入时，应避免同类病例的复制、粘贴，以防止拷贝、复制、粘贴时出现原则性错误。（7）科主任对每份出科病历应进行质量控制后才能出科，不能只签字，不检查，要保证出科前病案质量。（8）首先要保证病历书写的时限性，在规定的时间内完成。2.首页项目不全：（1）保证病历首页填写的准确性，以便于病案库信息录入100%的正确。3.知情同意：（1）各类知情同意书都必须有病

3、人或其家属的签字，不得仿签或漏签。（2）做好各项安全措施，该下病危的要及时下病危，避免不安全事故的发生。（3）病情告知应到位，自动出院的病人应签知情同意书，以免遗留后患。（4）告知记录应齐全，病危通知单应规范粘贴在体温单背面。5、告知应到位，所有有创操作均应签署知情同意书。4.依法执业：（1）无资质人员书写的病历要有带教老师做好检查把关，并进行指导。5.辅助检查：（1）各异常辅助检查都应该有具体记录与分析，需要复查的项目也要及时复查，以便对治疗状况进行评估，对治疗方案进行调整。（2）各类检查单都应保存完好，夹在病历正确的位置上，避免出现有检查医嘱无报告单

4、或有报告单无医嘱。（3）各项检查都应明确检查指征，减少不必要检查。（4）各类检查单都应保存完好，夹在病历正确的位置上，避免出现有检查医嘱无报告单或有报告单无医嘱。（5）所有的异常辅助检查结果都应及时的记录分析，正常的辅助检查结果也要作为排除性诊断依据记入病程，以支持诊断。（6）各项常规检查要齐全，特别是支持诊断的重要辅助检查不能缺少。（6）所有的开具的检查医嘱要及时回收报告，避免有医嘱无报告。（7）各类检查单都应保存完好，特别是重点的辅助检查，如病理报告及时回收归档，否则存在安全隐患。（8）记录检查结果时应仔细认真，严格按照规范要求进行真实有效的记录，要

5、实事求是，不得粗心大意，杜绝出现结果未记录、分析以及记录错误的问题的出现。（9）各项检查结果的记录都应与检查单相符合，记录时要仔细认知，避免出现错误。（11）各项常规检查要齐全，以保证手术的安全性。（11）各项常规检查要齐全，专科疾病的专科检查项目不能漏，为诊断提供可行的依据。（12）各项常规检查要齐全，专科疾病的专科检查项目不能漏，特别是术后的病理报告是诊断的可靠的依据，应及时回收且将结果及时反馈于病人，为下一步治疗方案提供依据。（13）科室自查血糖要制成表格规范填写以便查阅。（14）、科室自查心电图报告单应完整，由医师审阅后签字确认。15、病程记录应

6、全面包括病情的动态变化，重点异常辅助检查要综合分析，动态评价病情。16、认真执行病历书写规范，出院前一天要有病程及出院意见。6.规范用药：（1）规范用药，明确用药指征，注意药物剂量，每日用药应分次给，避免病人用药不及时或超量。（2）规范用药，明确用药指征，注意药物剂量，避免病人用药不及时或超量，中成药的使用应合理化，减少中成药联用，不要过于频繁更换同类药物。（3）规范用药：每种用药指征应该明确，防止药物性不良事件的发生。（4）规范用药，明确用药指征，中成药的使用应合理化，减少中成药联用，不要过于频繁更换同类药物。7.诊断依据：（1）鉴别诊断应严格按教科书

7、执行，不能根据想象书写。（2）认真学习病历书写规范，严格遵从规范要求书写，该记录的不能少该鉴别的疾病按教科书进行鉴别，以提高诊断水平。（3）对所诊断的疾病都要有充分的依据，明确的体征，包括病史及一切阳性的检查结果，阴性的检查结果也要作为排除性诊断依据记入病程，以支持诊断。（4）诊断依据顺序应将本次住院的主要疾病的诊断依据放在第一位，按诊断顺序依次排列诊断依据。（5）对所诊断的疾病都要有充分的依据，既往史是诊断的重要组成部分，特别是对本次诊断有意义的阳性病史要详细记录以支持诊断。（6）、对所诊断的疾病都要有充分的依据，现病史与既往史是诊断的重要组成部分，特

8、别是对本次诊断有意义的阳性病史要详细记录以支持诊断。8.病程不全：（1）对病人要