重症超声_ARDS

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1、2012年12月第51卷第12期ChinJInternMed，December2012．V01．51．N0．12．专论．重症超声：急性呼吸窘迫综合征诊治中的新手段王小亭刘大为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种常见危重要，ARDS时的部分典型表现就是随着双肺血管通症，病死率极高，严重威胁重症患者的生命，并影响透性增加，由肺间质水肿到肺泡水肿。肺部超声可存活患者的生存质量。胸部CT检查、重症超声、正以在血气分析改变前早期发现肺损伤，表现为肺间电子放射计算机体层成像CT、电阻抗断层成像质肺泡综合征，

2、与肺部含水量相关。有研究显示，肺(EIT)等均可用于ARDS的诊治中，其中胸部CT是部超声可以提供简单、半定量无创的肺水指数J。诊断ARDS的金标准，但由于其费用高、放射线暴但在临床工作中，ARDS的病变只有一部分是弥漫露、不能快速便捷应用、需要承担转运患者的风险，的双肺损伤表现，而大部分是局灶或双肺不均匀改以及肺部病变定量的相对复杂性J，限制了其在危变，故不能评估所有ARDS的血管外肺水情况。重患者中的应用。近年来，随着重症超声技术的快在临床工作中，ARDS肺水肿与急性心源性(血速发展与推广，

3、已成为发现与评估肺部和胸腔病变流动力学性)肺水肿的鉴别较为困难。而肺部超声的有力手段J。检查有助于床旁即时鉴别诊断J。心源性肺水肿一、重症超声指导ARDS的诊断时，超声肺彗星尾征的绝对数量与血管外肺水相关，早年人们认为，ARDS的肺部病变是双肺弥漫甚至肺部表现随着含水量的不同从黑肺一黑白肺直而均匀的。随着CT的出现与广泛应用，学者们进至发展为白肺；ARDS时，早期CT能发现的所有特一步发现，急性肺损伤的肺部病变是不均匀一致的，点包括肺部及胸腔改变，肺部超声检查均可发现：不有些区域严重损伤，有些区

4、域轻度损伤，而有些区域均匀的含有未受损伤区域的肺部间质综合征、胸膜甚至完全未受影响，肺泡浸润、实变、不张常发生在线异常改变及常见肺实变和胸腔积液等。最新的国肺重力依赖区。ARDS的肺部病变复杂，有弥漫、双际肺部超声推荐意见进一步建议，-9心源性肺水侧和局灶等分布不同，又有渗出、实变、不张等，此外肿相比，下述超声征象提示了ARDS的诊断：前壁的还有胸腔积液和气胸等特殊病变。胸膜下实变；肺滑动征减弱或消失；存在正常的肺实根据ARDS肺部失气化初始分布不同分为：局质(病变未侵及部位)；胸膜线异常征象(

5、不规则的灶的肺组织失气化(病变多位于肺重力依赖区)和胸膜线节段增厚)；非匀齐的B线分布。总之，肺部弥漫的肺组织失气化(所有肺组织均匀分布)。有超声检查对ARDS的诊断与鉴别诊断具有较为重要研究显示，符合ARDS诊断标准的患者中，70％是局的作用。灶的肺组织失气化，仅有25％为弥漫的肺组织失气二、重症超声评估ARDS肺复张效果以指导呼化。而床旁肺部超声检查可见，弥漫的肺组织失气气末正压(PEEP)通气的选择化超声表现为双肺多发B3线，同时发现肺实变可肺部超声可以评估肺复张，优点：(1)即时操以存在

6、于肺的前侧后(背)部等所有区域；而局灶的作，且不要求患者深度镇静和肌松；(2)用于重力依肺组织失气化，前上区域和侧肺区域具有正常的肺赖区或非重力依赖区的肺复张效果的评估。缺点：滑动征和水平A线，低位背部和侧部区域存在实变(1)压力容积(PV)曲线法评估肺复张为静态评价，和多条垂直B线。与cT所见基本一致。而肺部超声检查时，肺处于动态。与PV曲线法比，需要强调的是，ARDS肺水含量的评估极其重肺部超声检查可能低估肺复张的状况。(2)患者相关因素(如胸壁皮下脂肪的厚度，胸壁皮下气肿等)可能影响肺部超

7、声检查的准确性。(3)肺部超声操DOI：10．3760／ema．j．issn．0578-1426．2012．12．001作者的技术也是决定因素。(4)肺部超声不能区分作者单位：100730中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院重症医学科正常通气或过度通气，因而不能作为肺复张评价的通信作者：刘大为，Email：dwliu98@yahoo．cam惟一方法。中华内科杂志2012年12月第51卷第l2期ChinJInternMed，December2012V01．51No．12三、重症超声指导ARDS

8、右心保护与机械通气2．肺源性因素：肺水肿加重、肺部感染加重、策略COPD急性加重、气胸及肺栓塞、大量胸腔积液等是在ICU，ARDS、激进的机械通气、大块肺栓塞是重症患者脱机过程突发低氧血症的常见原因。x线导致急性肺心病(ACP)的常见原因，而在右室过负检查缺乏敏感性与特异性；CT不够便携，缺乏连续荷时更易发生。其中实施肺保护性通气策略的监测评估的可行性；而肺部超声可在床旁迅速做出ARDS患者，当平台压为28cmHO(1cmH2O=诊断，以达到早期诊断、早期处理的目的。通过实时0．098kPa)时