国外定价参考

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1、（参考）建立医疗保险谈判机制：意义：1．通过与医药服务提供方的积极谈判，可充分发挥团购效应。医疗保险制度关系到人民群众的切身利益且涉及面广，内容复杂。通过医疗保险机构代表参保人员，来与定点医疗机构和药品供应商开展谈判，协商确定参保人员所面对的医疗服务、药品及耗材的付费方式、标准、价格等，发挥医疗保险“团购”的优势，争取为参保人购买到质优、价廉的医疗服务，促使医疗机构和医药公司等适度让利，让参保群众获得更多实惠。2．通过与医药服务提供方的平等协商谈判，可以协调各方利益。医药提供者无法忽视参保人的利益而独立存在，需要同医疗保险经办机构进行合作才能生存，否则生

2、存困难。参保人医保意识的提高，日益要求维护自己的权益，但由于个人力量的薄弱及专业知识的不足，需要委托医保经办机构来维护自身利益。相关政府部门在参与医疗保险政策制定时，也需要同医保经办机构、医药提供者进行沟通协商，需要同广大参保人进行交流沟通。可见，在医疗保险领域，医疗保险各方主体已是利益相关、密不可分。引进医疗保险谈判机制，各方主体平等的协商沟通、协调利益、确定权责、通力合作，才能实现各自利益。3．建立医疗保险谈判机制可以推动整个医药卫生体制的改革。通过谈判确定的结算方式（总额预算、单病种付费、按人头付费、DRGs）改革和对医疗服务质量的监督，促使医疗机

3、构从过去粗放式经营（以多开药、多做检查、提供过度医疗服务来获取更多收益）向集约式经营（通过主动控制成本、加强预防保健、提高医疗服务的成本效果来更多获益）改变；通过医保方支付政策的调整，引导人们就医向基层医疗服务机构流动，促进基层医疗服务的发展和整个医疗服务提供系统的结构调整，由此推动和促进整个医药卫生体制改革。谈判主体：医疗保险谈判的主体是医疗保险经办机构、医疗机构、药品、医用材料等的供应商（生产企业、销售企业）。医疗保险经办机构向医疗机构提供的所有医疗服务（包括治疗过程中使用的药品和医用材料）支付医疗费用，因此医疗机构是医疗保险经办机构主要的谈判对象；

4、但对于价格昂贵或使用量巨大的药品和医用材料，医疗保险经办机构也可直接与供应商谈判争取一个更优惠的团购价格。内容：1、与定点医疗机构的谈判2、与药品及耗材供应商谈判表1医疗保险经办机构医疗保险谈判的核心主要内容与对象 医疗服务药品辅助材料其他对象各类各级医院或其利益团体（卫生行政部门）药品生产企业、销售商生产企业、销售商健康、风险管理及相关服务提供者内容种类（项目）、标准、质量与数量目录、支付价格与数量品种、支付价格与数量项目（外包）、质量、支付价格保障方式、服务与付费方式保障方式与付费方式保障方式与付费方式服务方式与付费方式构建谈判秩序：（一）制定具有约

5、束力的谈判规则。（二）着力构建对等的谈判主体。（三）明确谈判机制建立的路径。（四）提升医保机构的谈判能力。（五）建立促进规范运转的支撑机制。发达国家较好地利用了谈判机制。发达国家医保部门在与企业就肿瘤药价格谈判时采用的控制价格手段主要包括：1.直接定价管控,价格通过与制药企业谈判，或根据经济效益分析确定，定期或根据具体事件进行药价评估（例如，新的可比药物上市）以确保价格维持在适当水平；2.参考定价监管方根据其他国家（国际价格对比）类似产品的价格（相同品种），或具有可比治疗效果的药物（疗效价格对比），制定价格水平上限；3.价格/销量协议不制定一个固定价格，

6、而是根据不同的用量制定不同的价格协议（例如，根据不同适应证的疾病发病率预测）。　　由于在实际操作中对相同品种实施不同的价格很难监控，所以现实中，更可行的解决方案是根据实际销售量进行返利或者定期结账。价格/销量协议有不同的方式，主要包括买方导向驱动的价格、销量协议：保险机构代表较为强大的买方力量，通过高销量压低价格。这一做法以前一般只在仿制药领域使用，但目前一些国家正将这一做法（通过返利项目）拓展到原研药。　　这一方式可以通过引入竞争性投标或者单独谈判实现，以适应证或病患群体为基础确定价格：针对核心适应证/病患群体的治疗用量通常给予更高的价格，而对超过预期

7、核心数量的用量给予较低价格，以避免激励向非核心适应证/病患群体推销药品。保险机构可以使用这一机制避免为目标之外的适应证/病患支付高价。以疗效为基础/风险共享的模型则是，价格协议不是在上市时就确定，而是根据疗效而定。根据这一协议，产品上市时会有一个初步价格，之后可作调整。在对账支付时填补初始价格和修正价格之间的差价。若产品并未在个体病人或人群中显示出所描述的效果（例如根据临床试验），则生产厂商需要支付差价。国外药品定价机制：西班牙：2006《药品和卫生品保障与合理使用法》主要措施：药品参考价格机制。内容：①由政府主管部门确定各类药品的参考价格，每类药品中必

8、须包括价格便宜的普通药物，以降低参考价格。国家医疗系统只为参保患者报销药品参考价