家庭医生式方案

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1、粥店社区卫生服务中心社区卫生家庭医生式服务工作方案近年来，粥店社区卫生服务中心基本公共卫生得到长足发展，社区卫生服务能力不断提高，服务功能日趋完善，群众信任度和利用率大幅上升，家庭医生作为社区居民的“健康管家”，承担着引导社区居民合理就诊，养成健康生活方式，协调病人转诊等多项职能，为充分发挥家庭医生作用，提升社区卫生服务机构服务能力，满足群众基本医疗卫生需求，粥店社区卫生服务中心决定推行家庭医生签约服务，逐步实现我院居民家庭都拥有“居民健康档案”、“家庭医生”、“提高居民健康素养”的目标，现结合实际，制定本工作方案。一、工作原则   

2、（一）以“群众自愿参加”为原则，先试点再逐步推开；   （二）以“群众健康为中心”，构建和谐医患关系；   （三）以“优质服务为核心”，提高服务水平。二、目的和意义通过推行家庭医生式服务，更加充分地体现社区卫生服务团队的优势和特点，不断延伸和深化“六位一体”服务，与居民建立稳定的服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，引导更多的居民到社区就诊，促进分级诊疗、有序就医格局的形成。三、工作目标   实施家庭医生式服务模式，形成以社区卫生服务机构为依托，家庭医生为主体的“分片包干、团队合作

3、、责任到人”的契约式医疗服务模式，家庭医生团队与社区居民建立稳定的医疗卫生关系，为其提供主动、连续、综合、有效的健康管理服务，不断提高社区居民健康水平。到2012年底，全处居民了解家庭医生服务，家庭医生服务模式实现街道全覆盖；到2013年，在全处建立起比较完善的家庭医生服务模式。 四、组织机构   中心成立“家庭医生服务模式工作领导小组”，成员由中心院班子、社区卫生服务科、相关职能科室人员组成，领导小组负责制定实施方案，安排工作进度并定期督导，保证工作的顺利开展和实施效果。 五、工作内容   （一）2012年工作安排   1、2012

4、年6月：对各家庭医生服务团队进行培训，做好启动前准备；   2、2011年7月：启动家庭医生服务模式相关宣传工作；   3、2011年8月-9月：4个家庭医生服务团队按照要求开展家庭医生服务模式工作，每个试点机构月前完成签约200户；   4、2012年10月-11月：总结经验与扩大试点。总结工作经验，并将团队扩大至全处所有行政村，此次开展工作的团队完成签约300户，先期开展工作的团队完成签约500户；   5、2012年11月底：实施效果短期评估；   6、2012年12月：年度工作总结与下一年工作安排。     （二）家庭医生团队

5、设置标准   1、家庭医生基本条件：（1）具有临床或中医类别执业医师资格证书；（2）医德高尚，具备良好的沟通技巧，与社区居民关系和谐；（3）取得省级全科医生（中医）岗位培训合格证书；   2、首批开展工作村在辖区内至少选择3个组作为试点工作组，建立以家庭医生为核心的“家庭医生团队”，团队成员包括家庭医生、中医医生、社区护士、公卫人员、乡村医生，成员间相互协作，每个试点村配备一个家庭医生团队。   （三）服务内容   1、签约居民可在享受所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为住要内容、主动服务为主要形式的7类

6、个性化的服务。（1）．“健康状况早了解”---------个人健康评估及规划。根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制个性化的健康规划，使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。（2）．“健康早知道”---------健康“点对点”管理服务。及时将健教材料发到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。（3）．“分类服务我主动”----------根据居民不同健康状况和需求，以慢性病患者为首要服务对象，提

7、供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。（4）．“贴心服务我上门”----------对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。（5）．“免费健康体检”--------对糖尿病、高血压等慢性病进行规模管理并提供免费健康体检。（6）．“卫生院双向转诊服务”---------为签约家庭做好转市级及以上医院的协调工作。2、以《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》为签约居民提供综合连续的基本医疗和公共卫生服务：（1）采集居民健康信息，建立和更新居民个人健康档案，制定个性化的健康服务计划；（2）常见病、多发病的诊疗

8、服务；（3）电话健康咨询、预约就诊服务及上级医疗机构的协调转诊服务；（4）重点人群的规范化管理服务。   （五）措施保障   1、医院统一印制家庭医生服务协议文本，标化家庭医生服务内容及形式，树立家庭医生专业形象；