家庭医生式服务

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1、1家庭医生式服务团队建设主要内容一、基本配置及工作制度二、人员培训三、工作绩效评价2服务模式转变全科医生团队A全科医生团队B社区一十一项基本公共卫生服务社区二家庭服务团队网格化管理“以健康为中心”。专科转向全科，坐堂医生转向全科服务团队、家庭医生的模式。分片负责、网格管理、团队协作、健康服务社区卫生服务中心社区卫生服务站（全科医生团队C）社区三一、基本配置及工作制度一、基本配置1.配置要素：人员、设备2.人员标准：团队长（家庭医生）、家庭医生、公共卫生医生、社区护士、其他人员二、岗位职责：角色扮演三、工作制度

2、四、服务方式4设备配置5团队长（家庭医生）1）在中心主任/乡镇卫生院院长的领导下，根据团队岗位要求，对本团队成员实行双向选择。全面负责管理本团队的各项工作，细化团队人员职责和分工，明确团队工作流程。（2）掌握签约居民健康情况，组织实施人群分类管理，阶段性的制定团队工作目标及工作方案。认真制定本团队的年度工作目标，并有详细可行的工作计划，且有工作目标，组织实施，经常督促检查，按时总结汇报。（3）做好团队外部和内部的组织和协调工作，合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌。（4）每季度至少召开1次团队工

3、作会，进行工作质量控制和阶段总结。(附件1)（5）做好团队工作的记录、统计、核实，并参与团队人员的绩效考核。（6）完成中心（站）/乡镇卫生院下达的其他任务。①有一定的基层卫生工作实践经验。②组织协调能力强，有责任心。6核心家庭医生（1）运用适宜技术，进行一般常见病、多发病的诊疗。（2）详细掌握签约居民健康情况。（3）与团队其他人员合作，每年为签约居民/家庭进行1次健康评价，制定具体的管理方案/措施，并提供健康管理后续服务。（4）为诊断明确的高血压、2型糖尿病等慢性病进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期

4、随访、用药指导等。（5）为有需求的签约服务对象优先提供上级医院的转诊服务。（6）有条件的地方提供中医服务。（7）必要时，为有需要的人群提供上门医疗、家庭病床等服务。①具有医师执业资格②执业范围为全科医学专业。欠发达地区可将条件放宽至接受过临床专科医生。7业务骨干乡村医生（1）进行一般常见病、多发病的初级诊疗服务，有条件的地方提供中医服务。（2）根据病情需要，要及时提供转诊服务。（3）掌握签约居民健康状况。（4）在工作开展过程中，建立、更新并主动使用健康档案。（5）在乡镇卫生院医生指导下，实施慢性病预防、筛查、

5、随访、控制、监测。（6）协助开展预防接种、妇幼保健、健康教育、健康促进服务，指导残疾人康复。（7）负责有关疾病控制、卫生监督、妇幼保健等相关数据的收集、统计、填报。（8）完成团队长交办的其他任务。取得（助理）乡村医生执业资格证书。8全能型全科医生的角色9公共卫生医生1）掌握签约居民健康状况。（2）在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案，及对档案按规范进行动态管理。（3）在团队长领导下，提供人群的预防保健、健康促进服务。（4）与家庭医生合作组织实施慢性病预防、筛查、随访、控制、监测。（5）孕产妇保健、免疫接种

6、、新生儿访视、计划生育指导与管理。（6）开展社区精神卫生服务，参与精神病人管理与康复指导。（7）传染病、突发公共卫生事件的预防控制，访视。（8）完成团队长交办的其他任务①取得执业资格证书。②取得公共卫生岗位培训合格证书，公卫医生数量不足的地区，可由妇幼保健医师/士承担。10统筹、监测、分析社区护士1）掌握居民基本健康状况。（2）负责签约,建立并主动使用健康档案，在家庭医生的指导下，负责高危人群筛查和评估服务、健康教育和健康干预，向医生反馈签约患者信息以及时调整计划。（3）处理居民预约就诊、资料整理的相关适宜，

7、督促诊疗计划执行。（4）指导病人对药品及医疗器械的使用。（5）与其他团队成员合作，为居民提供预防保健、护理、咨询、慢性病随访服务。（6）协助家庭（临床）医生为有需要的居民开展上门服务、家庭病床照护服务。（7）完成团队长交办的其他任务。①取得执业资格证书。②取得社区护士岗位培训合格证书。11得力助手12其他人员人员标准包括：公共营养师、健康管理师、心理咨询师、康复人员、健康管理师、返聘专家、对口支援专家、其他卫技人员及非医疗技术专业人员（居/村委会工作人员、家庭保健员、志愿者等）。①医疗技术专业人员需取得相应执

8、业资格证书。②非医疗技术专业人员需了解基本的医疗知识，热爱基层卫生工作。岗位职责（1）心理咨询师、康复人员、健康管理师、公共营养师等配合家庭医生和公卫医生开展社区心理咨询与指导、残疾人康复及人群健康管理等工作。（2）返聘专家、对口支援专家负责人员培训、带教、技术指导以及提供其他必要支持。（3）非医疗技术专业人员，包括居（村）委会工作人员、家庭保健员、志愿者等，在团队长统一安排下，主要负责居民沟通联络