个体化治疗是控制老年高血压的重要对策

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1、个体化治疗是控制老年高血压的重要对策西安市唐都医院作者：赵连友　     老年高血压占高血压人群的比例较大，其脏器损害较重，并发相关疾病较多，急性心血管事件发生率较高，这是老年人高血压病情变化的主要特点。针对这些问题，如何治疗老年高血压已成为学术界探讨的课题。目前认为，只有提高老年高血压治疗效果，才能降低其致残率和死亡率。近年来，国内外学者根据大量的临床循证医学研究结果，对老年高血压治疗有了新的认识，更新了传统的治疗观念，提出了治疗老年高血压新的对策。其中，重视老年高血压个体化治疗尤为重要。   目前，高血压病治疗强调个体化，因人而异选择药物治疗，尤其老年高血压患

2、者显得更为重要。所谓的个体化治疗主要根据老年患者病程的长短、血压的水平、靶器官损害的程度、心血管危险因素的种类、既往对降压药物的反应、有无伴随其它疾病等不同情况，有目的选用适合自身要求的降压药物治疗。一般来说，根据老年高血压患者以下四方面情况进行综合分析，确定选择治疗的药物。   1、高血压的严重程度     根据欧洲高血压治疗指南和中国2004年修订的高血压治疗指南，按高血压患者血压水平分为一、二、三级，然后选择不同药物有针对性地治疗，降压要达标，使血压降至理想水平。一般来说，高血压应控制在140/90mmHg以下，老年高血压患者收缩压应控制在150mmHg以下

3、，舒张压不能降至过低水平，一般维持在70~80mmHg为宜。   1.1Ⅰ级高血压病   老年人药物代谢与年轻人也有所不同，故老年高血压选药应服用作用温和，不引起立位性低血压，无中枢副反应的药物。一般多选用CCB和/或ACEI。但需要强调的是：不宜选用利血平，避免引起抑郁症。   1.2Ⅱ级高血压病   多数患者应用两种降压药物方能取得良好的降压效果。但需要注意的是，联合应用不同作用机制的药物，这时可减少单一药物的剂量，防止降压幅度过大，产生不良反应。众多的临床观察结果显示，约70％患者对联合用药有良好的降压反应，当血压降至理想水平时即可改为维持量。   1.3Ⅲ

4、级高血压病   多选用2种降压药物，80％以上患者可获得满意疗效。对无效者，可增加剂量或换药，也可增加第三种降压药。在一般情况下，多选用二氢吡啶类CCB并用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂，也可选用二氢吡啶类CCB并用β受体阻滞剂，必要时还可加用利尿剂。   2、合并症的临床类型      高血压病发展到一定阶段，都会出现程度不同的心、脑、肾脏等器官损害的症状和体征，产生程度不同的各种高血压并发症。个体化疗法就是根据高血压病患者并发症种类和严重程度选择不影响这些脏器功能并改善其功能的药物治疗高血压病。现将老年高血压病常见的并发症类型的选药情况简述如下：   2.1

5、高血压脑血管病型   高血压是出血性或缺血性脑卒中最危险的因素。缺血性脑卒中不宜大幅度降压，除非舒张压≥105mmHg，否则过度降压会明显减少脑血流量。注意选择降压药物要作用平稳，无体位性低血压不良反应。由于α受体阻滞剂可发生首剂反应及体位性低血压，故不宜使用。一般选用CCB，也有的患者可用ACEI。出血性脑卒中血压明显升高，应紧急降压处理。此类型患者常有颅内压增高，过度降低血压会影响脑血流灌注。所以，在脑出血急性期，假设收缩压≥210mmHg，舒张压≥110mmHg时方可考虑应用降压药物。首选β受体阻滞剂、CCB或ACEI。但要避免血压下降幅度过大，一般降低用药

6、前血压的20％为宜。   2.2高血压冠心病型   约30％高血压患者伴有无症状性冠状动脉疾病。对并发冠心病患者降压勿过快过度，以免发生冠脉供血不足，诱发急性心肌梗死及其严重并发症，舒张压降至80mmHg左右为宜。并发心绞痛者选用β受体阻滞剂或长效CCB、ACEI。控制血压后可使许多心绞痛和心肌梗死患者症状减轻，对有大面积心肌梗死者，应用ACEI有预防心脏进行性扩大的作用。但值得注意的是，慎用使心率加快的血管扩张药。   2.3高血压心力衰竭型   降压治疗可改善心功能，防治心力衰竭。本型一般多选用ACEI、利尿剂和α受体阻滞剂。一般来说，不宜用大剂量的具有负性肌

7、力作用的β受体阻滞剂。此外，ACEI还可减少进行性心衰所致的死亡。   2.4高血压左室肥厚型   老年高血压并发左室肥厚发生率50％左右，它可降低冠脉储备，并是心肌梗死、心力衰竭、心律失常和猝死的一项重要的独立危险因素，为高血压治疗强烈指征。左室肥厚的逆转也是治疗高血压有效的客观指标。故认为，降压不仅能预防左室肥厚的发生，而且还能使左室肥厚逆转，减少心血管急性事件的发生。目前推荐防治左室肥厚有效的药物是CCB、β受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂和ACEI。业已证实，血管扩张剂肼苯哒嗪和长压宁不仅不会使左室肥厚逆转，而且还会使其重量增加，故不宜用此种药物治疗高血压

8、并发左室肥