经颈内静脉肝内门腔分流术治疗肝硬化门静脉高压并发症的现状

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1、万方数据中华消化杂志2008年5月第28卷第5期chinJDig，May，2008，VoL28，No．5经颈内静脉肝内门腔分流术治疗肝硬化门静脉高压并发症的现状韩国宏梁洁樊代明经静脉肝内门腔分流术(Transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPs)通过在肝内建立肝静脉和肝内门静脉问的分流道，达到降低门静脉压力的目的，已被广泛接受并应用于临床u～】。我国开展TIPs的医院不多，完成的病例数有限，对TIPs在治疗肝硬化门静脉高压并发症中的价值认识不足。TIPS对于大部分患者是安全有效的[。⋯。一

2、、适应证1．内科和内镜治疗难以控制的急诊食管、胃底静脉曲张破裂出血：药物和内镜治疗能使约80％的患者止血，但仍有25％～30％的患者持续或再发出血；“。标准治疗失败的定义是：持续不能控制的出血、48h内的再发出血或需要三腔两囊管压迫的出血[5]。对这些治疗失败患者可选择的治疗方法有：三腔两囊管压迫、急诊TIPs、急诊外科手术。多项研究表明，急诊TIPS对90％～100％的此类急性出血患者有效[6]。当常规或标准治疗失败后，应在患者情况恶化前尽早行TIPS。在行TIPs前必须剔除不适合的患者以避免无效介入。急诊时的肝功能衰竭或肝性脑病不能

3、都认为是禁忌证，因为这些可能是急诊出血的结果，并不能反映基础肝功能情况。患者呼吸衰竭、肾功能障碍、存在败血症、胆红素较高时均不宜行TIPS。异位静脉曲张出血患者行TTPs可有效止血[“。对于无法控制的Child—Pu曲A和B级肝硬化出血患者，TIPS止血和降低死亡率的效果优于外科食管静脉曲张缝扎术。child—PughC级患者合并无法控制的静脉曲张出血一般不适合行外科手术治疗。2．预防食管、胃底静脉曲张再出血：TIPs治疗相比内镜治疗可显著降低再出血的发生率，但肝性脑病发生率增加，死亡率无明显差异p-8]。尽管如此，对于药物或内镜止血无

4、效的患者，TIPS仍是有效的治疗手段。当TIPS年狭窄率低于o．80时，T1PS较内镜套扎和硬化剂预防静脉曲张再出血成本效果比(costeffective)更佳嘲。TIPS并未因增加肝性脑病发生率而降低患者生活质量口]，相反术后患者生活质量均获不同程度改善[8l。TIPS、外科分流术和食管曲张静脉切除术的选择尚未达成一致意见阳’”]。目前认为，对药物和内镜治疗无效的静脉曲张出血患者，肝功能较好时可选择TIPS或外科分流；肝功能较差时则选择TIPS。12个月静脉曲张破裂出血>2次者即适宜行TlPS手术。3．顽固性腹水：TIPs通过肝内的侧

5、一侧门腔分流降低门静脉压力，使门腔静脉压力梯度降至形成腹水所必须的12mmHg(1mmHg—o．133kPa)以下，且无外科分流术相作者单位：710032西安，第四军医大学西京医院消化病研究所·讲座·关的并发症。术后加用利尿剂，70％的患者顽固性腹水将更易控制或消除。TIPs的缺点在于引起肝功能衰竭和肝性脑病。但多数TIPs术后的肝性脑病对标准治疗有效。另一个问题是使用裸支架引起的支架功能异常。已有报道显示，使用覆膜支架可明显减少支架功能异常和肝性脑病的发生。TIPS对于顽固性腹水的控制效果远优于腹腔穿刺放腹水，TIPS增加髀性脑病的发

6、生但未明显影响死亡率¨“”】。有研究显示，T1PS能明显提高肝硬化门静脉高压患者的生存率[1“。TIPS用于顽固性腹水腹腔穿刺放腹水的频率超过2～3次／月。4．肝性胸水：TIPS对于顽固性胸水的治疗有效率高达70％，1年生存率与无胸水者相似。5，Budd—Chiari综合征及其他：TIPs还适用于Budd—Chiari综合征、合并静脉曲张出血的门静脉血栓、异位静脉曲张或门静脉高压胃黏膜病变出血等情况的治疗。二、禁忌证TIPS无绝对禁忌证，但下述情况因易引起并发症而作为相对禁忌证。①右心或左心压力升高、心功能衰竭或心脏瓣膜功能衰竭；②肝功

7、能进行性衰竭；③重度或难以纠正的肝性脑病；④难以控制的全身感染或败血症；⑤难以解除的胆道梗阻；⑥肝脏多囊性病变；⑦原发性或转移性大范围恶性肿瘤；⑧重度或难以纠正的凝血功能障碍。当患者术前胆红素高于3H19／L，每增高1mg／L，死亡率即增加40％。”]。胆红素高于3nlg／I．[““5l、肌酐>15m∥L者不宜行TIPS手术。呼吸衰竭、。肾功能障碍、败血症者亦不适于TIPs手术。三、TIPs的操作技术2。ol、2003和2005年美国介入放射学会的TIPS指南认为TIPs的操作技术包括：建立肝内门静脉和肝静脉间的分流道；使门腔静脉压力梯

8、度小于12mmHg。TIPS的临床成功率已达90％[1⋯，其操作技术已相当成熟r1⋯。四、并发症1．与操作有关的并发症：有研究显示，腹腔内出血、肝动脉或门静脉撕裂、右心功能衰竭等与TIPS操作相关的致死性并