国医大师裘沛然辨治肾病综合征验案赏析

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1、万方数据·654·光明中医2011年4月第26卷第4期CJGMCMApril2011．Vol26．4【国医大师典型验案赏析】编者按为了传承国医大师高超之临床技艺和学术经验，本刊特设本栏目，欢迎广大作者参考本期文稿格式撰写文稿。本刊编辑部国医大师裘沛然辨治肾病综合征验案赏析刘淑红高尚社关键词：国医大师；裘沛然；肾病综合征；中医药疗法；验案；名医经验doi：10．3969／j．issn．1003-8914．2011．04．015文章编号：1003·8914(2011)-04-0654-03国医大师裘沛然教授，

2、博极医源，精勤不倦；勤求古训，博采众方。熟谙中医经典，通晓中医理论，临证验识俱丰，在用中医药治疗各种疑难重症方面积累了丰富的诊疗经验，尤其是治疗肾病综合征疗效卓著。现结合一些医家对本病因机证治的认识和裘老对治疗此验案的赏析，冀以与同道互相切磋，共同提高。1病机阐微肾病综合征(NS)不是一种独立性疾病，而是肾小球疾病中的一组临床症候群。典型表现为大量蛋白尿(每日>3．5e／1．73m2体表面积)、低白蛋白血症(血浆白蛋白<309／L)、水肿伴或不伴有高脂血症；诊断标准应为大量蛋白尿和低蛋白血症，属于中医“水

3、肿”范畴。水肿消退后可参考虚劳、腰痛等论治。对于本病的病机，杨海燕⋯认为是由于水精输布失调引起的，水不自行，赖气以动，故水肿一证是全身气化功能障碍的一种表现，也是三焦水道失畅的表现，涉及脏腑也多，但主要与肺脾肾三脏有关。三者以肾为本，以肺为标，以脾为制，为水肿病的关键。韩秀芬旧1认为其发病机理主要为肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利，水精输布失调，其中与脾肾二脏关系密切。且水病之后，常常水病及血而致血瘀，而瘀血又可导致水肿使水肿加重。故清代唐容川在<血证论>日：“瘀血化水亦发水肿，是血症兼水也。”

4、阐明了水血交互为患。现代医学研究也已证实，肾小球疾病多伴有凝血症及血粘度增高，从而引起血液流变学的异常而加重肾脏损害，这也符合中医“久病在血”学作奢单位：河南省濮阳市中医院(浪阳457000)说。同时，肾病综合征的发生与机体的免疫功能失调有关。大量蛋白尿自尿液排出，导致血浆白蛋白浓度下降，从而引起血浆胶体渗透压降低，使水分自血管腔内渗出到组织间隙，产生水肿。原发性肾病患者常有血液高凝状态的改变，这种高凝状态是病变持续发展的重要因素。张立娟¨3认为本病多为湿邪化热，热毒内盛，加之邪热伤阴，又致阴虚火旺而发病

5、。国医大师张琪H1教授认为，脾肾虚衰在慢性肾病病机演变中起重要作用，但邪气留滞对该病的影响亦不容忽视。就邪气而言，最主要的有水湿、湿热、瘀血，然“湿热”是一个特别重要的病理因素，而湿热内蕴对肾病的恢复和发展有极重要的影响。而裘老认为，本病乃系三焦气虚又受水湿泛滥所致。肺虚不能制其上源，脾虚不能运化水湿，肾虚则气化无权，而致水邪停阻遂至满溢而发为水肿。2治则探幽对于本病的治疗，何苹H1在治疗上主张采用益肾健脾、化瘀利湿治疗，以达到虚实兼顾，标本同治。朱健南哺1主张宜用健脾化湿，利水消肿为其主要治疗原则。江宏

6、革川认为，其治则宜从肝人手。因为肝的疏泄功能对脏腑的气化活动及水液的吸收、转输、敷布、排泄等代谢过程有着十分重要的调节作用。因水之运行，全赖于气，气行则水行。气滞则水停。因此，肺的宣发肃降，脾的转输运化。肾的蒸腾气化、三焦气机的通利，无不在肝之疏泄的密切配合下进行。<紊问·大奇论>日：“肝满肾满肺满皆实为肿。”又日：“肝壅两肤满?不得小便。”可见二便失利，水肿之候与肝脏功能失调有直接关系。肝阳肝气偏盛，或肝精血不足，不能万方数据光明中医2011年4月第26卷第4期CJGMCMApril2011．Vol26

7、．4·655·制约阳气，肝气疏泄太过，其性横逆，“肝木侮土，则土衰而水浊”，产生痰水等病理产物，或水停为膨胀。或水蓄为水肿，或小便不利为淋证，甚则癃闭。总之，肝主疏泄与水液代谢关系密切，在水肿的形成过程中起了至关重要的作用，肝失疏泄，气机升降失调，上可反侮肺金。中可横逆犯脾，下可累及肾脏，使三焦壅盛，水液不能循其常道，水湿内停而为水肿。所以在治法上主张宜升肝降肺利水、泄肝堵土利水、养肝滋肾敛精利水、疏肝理气利水、清肝解毒利水。何泽云¨’等认为肾病综合征多为阴水，为本虚标实之证。脾肾阳礁是本，水液停聚为标。

8、肾阳亏虚，气不化水，则水液排泄障碍形成水肿。同时由于脾肾阳虚，气化不利，很容易因虚致瘀。西医认为本病患者存在不同程度的血液高黏状态及脂质代谢紊乱。也就是说肾病综合征有不同程度的瘀血存在。张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》中提出：“血不利则为水”的著名观点，认为血液瘀滞，脉络不畅可导致水肿发生，瘀血是形成水肿的一个原因。痰瘀胶结日久易形成邪毒，灼伤肾脏脉络，使蛋白质等精微物质持续流失。临床上气血瘀滞与水液代谢障碍往往并存，互相