枸橼酸抗凝理想选择

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1、连续性肾替代治疗的抗凝方式-------------枸橼酸抗凝为目前最理想的抗凝选择RCA目前最理想的抗凝选择关于CRRT抗凝以及目前的手段枸橼酸抗凝的背景枸橼酸抗凝的原理枸橼酸抗凝的医学状态枸橼酸抗凝方案关于CRRTCRRT是什么?CRRT的适应症?CRRT干预的时机?越早越好CRRT的治疗剂量?30ml/kg/h为什么要抗凝？有效的抗凝是保障CRRT顺利进行的基本条件为什么要抗凝？有效的抗凝是保障CRRT顺利进行的基本条件为什么要抗凝？有效的抗凝是保障CRRT顺利进行的基本条件滤器凝血有效的抗凝是保障CRRT顺

2、利进行的基本条件滤器凝血有效的抗凝是保障CRRT顺利进行的基本条件抗凝以及目前的手段抗凝的原则&目的目的：•减少膜接触反应•维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性。•使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生。原则：•抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小•药物监测简便易行、副作用小•使用过量时有相应的拮抗药物。影响CRRT抗凝的因素血管通路和体外循环滤器膜（表面光滑且生物相容性好）血泵患者（大多数危重患者存在凝血功能异常）CRRT的抗凝理想结果：使用最小剂量的抗凝剂，保证CRRT的运行，并且不影响膜的生物相容性

3、，避免出血并发症的发生。凝血机制完成需要钙的参与抗凝药物的基本分类及简单机理促进纤维蛋白溶解阻止纤维蛋白形成抗血小板尿激酶链激酶降纤酶肝素/低分子肝素华法令阿加曲班甲磺酸萘莫司他枸橼酸钠前列环素低分子右旋糖苷水蛭素氯吡格雷抗凝血酶抗凝血因子抗纤维蛋白酶螯合Ca离子拮抗维生素KCBP临床最常用抗凝技术的对比抗凝剂优点缺点肝素价格便宜，抗凝效果确切临床方案成熟，代谢快可靠检测指标-特异拮抗剂CRRT过程中一般不被清除出血倾向血栓性血小板减少药代动力学多变白蛋白结合低分子肝素HIT/出血风险降低稳定药代动力，稳定抗凝半衰

4、期长-拮抗剂不易中和价格昂贵，监测手段复杂无肝素无抗凝剂出血风险低超滤未达标血液丢失多治疗时间不能保证护士工作强度大枸橼酸钠不易出血抗凝效果稳定持久滤器管路寿命较长抗凝监测方便增加生物相容性操作复杂代谢性碱中毒高钠血症枸橼酸蓄积风险肝素是目前最为常用的抗凝方式，它可与抗凝血酶III结合，使之构型改变，从而灭活凝血酶，静推肝素3分钟后，均匀分布于血浆，起到抗凝作用。ICU患者常见的低ATIII水平限制了肝素的抗凝效果APTT/ACT并不能准确预测抗凝效果局部肝素化抗凝（静脉端泵入鱼精蛋白）并不推荐，大量的鱼精蛋白输注

5、导血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事件滤器寿命理想（30h）三分之一肝素的常规用法：先用含2500U肝素的2L生理盐水预处理滤器；通过血管通路在滤器前应用负荷剂量肝素后再持续注入，常用剂量为首次剂量予5～10U／kg；维持量为5～15U／（Kg/h）或500U／h；应定时监测患者凝血功能，保证滤器后活化凝血时间（ACT）维持于200～250s之间（正常150～170s）。肝素其他用法：1、超小剂量肝素化：首剂量10mg，不再追加，或每4～6h追加2～4mg；2、局部肝素化抗凝：肝素一般在滤器前注入，在滤器后以适

6、当的速率注入鱼精蛋白，刚开始治疗时，肝素注入的速率为1000U／h，鱼精蛋白为10mg／h，30min后应第一次取血样检测ACT。与肝素相比，低分子肝素并没用体现出独特的抗凝优势低分子肝素蛋白结合率较低，其药代动力学较为稳定对于合并低蛋白血症的重症患者，低分子肝素可能优于肝素抗凝。仅部分可被鱼精蛋白中和，CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达4h。低分子肝素常规用法：低分子肝素首剂静注（抗活性）15～20U／kg，追加量为7.5～10U／（kg·h）；依据抗Xa因子水平调整剂量（控制FXa在0.3～0.6IU/ml）。

7、无抗凝剂法:无抗凝剂法看似最安全的治疗方案，却是医生护士最不愿采用的一种治疗方式。因为凝血几乎是必然要发生的事情。前稀释静脉壶容易凝血，后稀释滤器容易凝血。还有额外的超滤量！适用于合并出血或存在出血风险的高危人群推荐采用前稀释的治疗方式推荐给足够的血流速度（＞200ml/min）方法：1、用生理盐水1000ml加肝素钠50mg循环预冲滤器及管路，保留30分钟后用生理盐水将肝素冲净；2、CRRT过程中每30～60分钟一次阻断动脉端血流，用生理盐水100～200ml从滤器前冲洗。部分凝血功能障碍患者不用冲水。无抗凝疗法

8、注意事项：1、选择生物相容性好的滤器可有效减少凝血的发生。2、建立通畅的血管通路，提供充分的血流量。3、制定液体平衡计划应计算冲洗液，均匀出超，避免液体负荷的过重。4、管路滤器冲洗充分、排气应彻底。5、置换量及出超不宜太大，以免血液显著浓缩致凝血。6、中途不宜停血泵，避免在循环管路中输血、脂肪乳剂等。7、置换液补充最好采用前稀释法。8、密切监测跨膜压，若跨膜