633-万芳医学中心

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1、97年醫療品質暨病人安全年度目標創意作法徵選活動參賽編號：PS8010機構名稱：台北醫學大學
台北市立萬芳醫學中心參賽單位：品質管理部病人安全組主題：滴水不漏滴水不漏，，，保命防，保命防『『『跌『跌跌跌』』』』創意類別：預防病人跌倒及降低傷害程度根據統計，『跌倒』是住院病人常發生之意外事件，其危險性輕者皮肉傷，重者可能會有骨折及內出血的隱憂，尤其是對於六十五歲以上老人，更是事故傷害死亡的原因之一。為預防住院病人發生跌倒事件，確保病人住院期間的安全，事前的跌倒評估及預防措施就顯得極為重要。除了落實預防跌倒的教育、提供安全的醫療環境等之外，萬芳醫院針對跌倒高危險群設計系列有效的辨認與提醒

2、機制，包括：『預防跌倒系統—FPISFallpreventioninformationsystem』、『小心跌倒』提示標籤及跌倒告示牌。提案一、『預防跌倒系統—FPISFallpreventioninformationsystem』創意來源：『貓在鋼琴上昏倒了貓在鋼琴上昏倒了!!!』!很久之前，有一個口香糖的廣告，傳達一個很有趣的訊息。廣告內容一開始跳到一個聲音”新建築物正要倒塌”，經過大家口耳相傳，傳到最後一個人時，變成”貓在鋼琴上昏倒了”。在這時候，一陣天旋地轉後，一切化為平地，什麼也沒留下……。一句話口述到了最後，荒腔走板無法理解；因此，訊息正確的傳遞與流通是非常重要的一件事。

3、提案動機：97年醫療品質暨病人安全年度目標創意作法徵選活動現在醫院靠著資訊系統的連結，很多訊息都能快速而且正確的傳達。目前住院病人的跌倒評估，通常是由病房護理人員來執行。在確定病人為高危險跌倒之族群時，護理人員進入護理系統開立『潛在危險性跌倒』之護理診斷及相關措施，但訊息往往侷限於護理人員，其他照護團隊無法確知訊息。以醫師開立處方為例，若在醫令系統也可以提醒醫師，則可考量藥物種類與劑量。若是知道病人為高危跌倒族群，對於醫師開立處方或是病情診斷，都有很大的幫助。如何有效的提醒醫師、有效的做醫護系統連結，便成為我們思考的方向。其實本院的資訊系統之前針對醫令系統就有避免用藥錯誤輸入之系統設

4、計，對於重複用藥、懷孕用藥、過敏用藥等，都會出現警示視窗提醒開藥醫師注意。執行方式：此預防跌倒系統(FPIS)亦是依循此警示原理，護理人員在護理系統careplan上註記『高危跌倒訊息』，同步在醫令系統上鍵入此病人資料，在醫師姓名後面即會出現『此病人易跌倒，請留意!』的警示字樣。護理系統訊息回饋至住院醫令系統護理系統醫護連結護理系統醫令系統護理系統提案二、『小心跌倒』提示標籤97年醫療品質暨病人安全年度目標創意作法徵選活動創意來源：『『『交通標誌警示『交通標誌警示』』』』交通安全人人有責，保命防跌也更需要團隊的參與。在馬路上林立的交通標誌具有警示提醒作用，帶給用路人及駕駛安全的行路環

5、境。我們亦利用此主軸，設計『小心跌倒』標籤，並用黃、紅、黑醒目的三色，讓看到的人都能留下深刻的印象，也作為預防高危險群發生跌倒之共同訊息。創意構思摘自網路圖片提案動機：即便病人的高危跌倒訊息已經被紀錄在病歷及資訊系統中，但是，醫院中仍有許多照護團隊均有接觸病人的機會；例如復健師、放射師、檢查室技術人員、甚至是協助轉送的傳送人員，均屬重要的一份子。所以，設計『小心跌倒』標籤，可以一直跟隨病人到各個單位。執行方式：經護理人員評估病人有高危險跌倒問題之個案，其手圈就會貼上『小心跌倒』提示標籤。利用病人住院期間，辨識手圈會跟著病人一直到出院。而每個檢查單位都能因為需做病人辨識而接收到此病人為

6、『高危險跌倒病人』的訊息。本院更預計製作成人及孩童的提示標籤，使其更適合於各式手圈尺寸。提案三、跌倒告示牌成人孩童97年醫療品質暨病人安全年度目標創意作法徵選活動創意來源：『『『醒目活動告示牌『醒目活動告示牌』』』我們常常在街角巷口或是馬路上看到建設公司僱用的工讀生，手上舉著大型的建物看板或是身上背著長長的建物掛牌，總是站在最明顯的地方或是悠悠閒閒的來回人行道及馬路間，吸引路人的目光。醒目的看板搭配活動廣告構思，總是可以吸引別人的注意。摘自網路圖片提案動機：我們利用這樣的構思設計跌倒告示牌，利用鮮明的紅、黃、黑三色，用以提示病人、家屬及所有醫護人員，需注意環境所可能帶給病人的傷害。告

7、示牌用中英文標示，表示提醒標語無國界。執行方式：針對高危險跌倒病人，跌倒告示牌可以掛在其明顯處：例如：病床床頭、點滴架上等。各病房浴室及容易產生跌倒傷害的區域，放置跌倒告示掛牌，可以提醒病人與家屬注意活動安全。