钙与临床麻醉

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1、钙与临床麻醉本贴收到1朵鲜花在机体各种生理活动、能量代谢、药物治疗等生命特征中，离子及其通道谓之"终末效应点"。而现代麻醉学科的领域范围，与离子与通道则关系更为密切。离子及其通道系一庞大、复杂的系统，本文仅就钙离子与日常麻醉间的关系进行阐述，以作为临床提高处理两者失衡质量之借鉴或商榷。　　一、机体含钙量概况　　正常70kg成人含钙总量约1.2kg，99%以上在骨组织内，正常总血钙（包括结合与游离钙）浓度约为2.25～2.55mmol/L或9.0～10.2mg/dl。其中约50%为游离离子钙；10%系结合钙，与碳酸、柠檬酸（枸橼酸）盐、磷酸

2、盐、乳酸盐、硫酸盐等阴离子结合；另40%与血浆蛋白结合，主要为白蛋白。在细胞内，总钙浓度可变性大，甚至可达细胞外水平，但细胞浆离子钙浓度较细胞外液低至少1000倍，其范围为0.13至1.3μmol/L。游离钙系总钙中生理作用最重要的部分。虽源于肠道与骨骼的钙离子变化范围很大，但其正常血浆浓度却维持在较窄的范围，为1.0～1.25mmol/L。维持在正常范围内主要有赖于3种调钙激素：甲状旁腺素、1.25-二羟维生素D、降钙素。　　二、钙离子与围术期　　围术期重视维持钾离子的摄入与排出平衡，使血浆浓度保持正常，以成为临床不争之事实，但对钙离子

3、的重视程度则远不及钾离子。事实上由于现今日常精品食物的增加、恶性肿瘤患病率的提高、食用含钙食品与药物的人数增多等因素，血浆钙水平超出正常范围者呈上升趋势，甚至超出程度较严重。因此种钙离子含量异常属慢性过程，并不出现症状，一旦围术期遇触发因素，则可表现出明显或严重的症状与体征。　　临床出现高钙或低钙血症症状者，血浆总钙可能正常，因而造成诊断与处理困难，此时检测血浆游离钙含量，可明确诊断。因此，围术期应同时查血浆总钙与游离钙，两者不可偏废，尤其后者，更需重视。　　三、高钙血症　　系由源自肠道/或骨的钙进入细胞外液超过其经肠、骨或肾的吸收、合成

4、、排出量所致。　　(一)病因　　1.人为因素摄入过多（饮食与医源性等）。　　2.恶性肿瘤。　　3.钙失衡性疾病，按发生频率依次为：甲状旁腺机能亢进、肉芽肿病、肾上腺功能低下、肾病终末期（肾移植）、甲状腺毒性、制动（固定）术等。　　（二）临床表现与特点ECG改变、心律失常、肌力与反射减弱等（其他无特点的症状与表现略）　　（三）治疗　　应立即处理，尤其有症状者。血清总钙〉3.2mmol/L可危及生命，由上述病因引起的发病率虽较低，但仍时有报道，需采取紧急措施降低其血浆水平。　　1.再水化(rehydration)一般静脉内给予等渗盐水，血清钙

5、可降低0.5～0.75mmol/L；症状严重者可大量应用，可达5～10L/天。　　2.再水化同时应用强效利尿剂。　　3.严密监测血清电解质与心血管情况。　　4.继发于骨髓增生，可给予抗癌化疗药光辉霉素治疗，据报道，41例恶性肿瘤中31例有效纠正了高钙血症。　　4.肉芽肿、淋巴增生症、结节病、维生素D中毒等引起的高钙血症，糖皮质激素治疗有效。　　四、低钙血症　　当细胞外液钙净流失量超过肠与骨组织的代偿时，易引起低钙血症。假象低钙血症系由低蛋白血症引起，测定离子钙可予以排除。可引起临床症状的低血钙阈值水平因人而异，难以界定。当血清离子钙低于2

6、mg/dl或0.5mmol/L时，常发生危及生命的并发症。　　（一）病因　　1.人为因素精品饮食中摄入钙、镁过少，酗酒等。　　2.低蛋白血症。　　3.钙失衡性疾病按发生频率依次为：急、慢性肾功能衰竭，维生素D与镁缺乏，急性胰腺炎，甲状旁腺机能低下，败血症等。　　4.医源性因素甲状旁腺、甲状腺切除，输入柠檬酸（枸橼酸）盐、磷酸盐或去钙白蛋白，体外循环手术，血液透淅等。　　（二）临床表现与特点　　ECG改变、心律失常、低血压、心肌收缩力减弱、喉与支气管痉挛、肌肉痉挛与惊厥等（其他无特点的症状与表现略）。怀疑低血钙者，应查血中离子钙浓度予以确诊

7、。离子钙低于0.8mmol/L为轻度低钙血症，一般较少需处理，但因人而异。　　（三）治疗　　1.纠正共存的呼吸或代谢性碱中毒。　　2.一次性给予含钙成分100～200mg，给药时间需超过10分钟；继之维持输入1～2mg.kg.-1.h-1。此法可使血钙浓度6～12小时恢复正常。此后，维持速度减少到0.3～0.5mg.kg.-1.h-1。10%葡萄糖酸钙10ml=9.3mg钙成分；10%氯化钙10ml=27.2mg钙成分。应注意：①中心静脉给药；②一旦血清离子钙恢复正常、稳定，即改为肠道（口服）给药，1～4g成分钙/天，分次给药，必要时加入

8、维生素D或其代谢物。　　五、钙与大量输血　　输血量超过血容量的1～1.5倍；或1小时内输入量为血容量的1/2；或20分钟内输血速度超过1.5ml.kg-1.min-1，谓之大量输血。无论输血量