14 第十四单元 腹外疝

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1、第十四单元　腹外疝一、腹股沟区解剖　。成人腹股沟管长4～5cm，由深向浅斜行。由两口四壁组成。管内男性有精索，女性有子宫圆韧带穿行。　　　　　　　　Hesselbach三角构成　　又称直疝三角。由三边组成：外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外缘，底边是腹股沟韧带。它与腹股沟管深环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔。直疝在此形成。　　（二）股管解剖　　股管是一漏斗形间隙，是股疝的通道。长约1～1.5cm。亦有二口四壁。上口即股环：有一层隔膜覆盖。其前缘为腹股沟韧带、后缘为耻骨梳韧带、内缘为陷窝韧带、外缘为股静脉。股管下口为卵圆窝，位于腹股

2、沟韧带内下方，大隐静脉在此进入股静脉。二、腹股沟疝　　疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖组成。腹股沟疝有斜疝和直疝二类。　　（一）腹股沟斜疝发病机制和类型　　1）斜疝发病机制　　腹内脏器或组织经腹股沟管突出形成，占腹外疝的90%，男性多见。斜疝的发生有先天性和后天性两种因素。二者根本的区别是先天性疝在精索内，后天性疝在精索外。　　1.先天性斜疝是发育过程中开始睾丸位于腹膜后，随腹膜形成的鞘突下移，经腹股沟管至阴囊，鞘突下段成为睾丸固有鞘膜，其余部分萎缩闭锁成纤维索带。患儿如腹内压增高、过频、过强，鞘突不能闭锁，即成为先天性斜疝之疝囊

3、，构成斜疝或鞘膜积液，或同时存在。　　2.后天性斜疝的发生　　（1）腹股沟区解剖缺陷，腹壁薄弱；　　（2）腹横筋膜和腹横肌发育不全，不能关闭腹股沟管深环；　　（3）腹内压增高。　　2）斜疝临床病理类型　　1.易复性疝：疝内容物易回纳入腹腔。　　2.难复性疝：是疝内容物反复突出，致疝囊颈受摩擦产生粘连，使疝内容物不能完全回纳入腹腔。如深环较宽大、后腹壁松驰，致盲肠、乙状结肠、膀胱下移，滑入疝囊并成为疝囊的一部分，这种疝称滑动性疝。　　3.嵌顿性疝：在疝环狭小而腹压突然增高时，疝内容物可强行扩张疝环和疝囊颈而进入疝囊，即形成嵌顿性疝。在

4、疝环处肠管易压迫坏死。疝内容物被疝环卡住不能还纳，但无动脉性循环障碍。　　4.绞窄性疝：疝内容物被嵌顿过久，发生动脉性血循环障碍，失去活力，甚至坏死，即为绞窄性疝。其肠壁动脉血流障碍是区别嵌顿性疝的主要表现。如为部分肠管壁被嵌顿，未发生完全性肠梗阻称肠管壁疝（Richter疝）；如小肠憩室（Meckel憩室）被嵌顿则为李特疝（Littre疝）。儿童疝环组织柔软，嵌顿后很少发生绞窄。5．滑动性疝：滑动性斜疝疝块除了不能完全回纳外，尚有“消化不良”和便秘等症状。多见于右侧，左右发病率约为1：6。滑动疝虽不多见，但滑入疝囊的盲肠或乙状结肠

5、可能在疝修补手术时被误认为疝囊的一部分而被切开，应特别注意。　　　（二）直疝发病机制　　经直疝三角突出形成，都由于腹壁松驰，腹压增高所致。因疝囊颈宽大，一般直疝不会嵌顿，也不进入阴囊。多发生于年老体弱者。　（三）斜疝与直疝的鉴别表45-1　　股腹沟斜疝与直疝的鉴别　　鉴别点斜疝直疝手术前发病年龄段各年段均有发病，青壮年居多基本于老年疝突出途径经内环、腹股沟管、外环至阴囊经直疝三角由后向前，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形半球形回纳后压住内环不再出现仍然突出嵌顿机会较多极少手术中疝囊位置在精索前方极在精索内后方腹部下动脉位置在疝囊颈内侧在疝

6、囊颈外侧（四）手术是治疗腹股沟疝最有效方法。但是术前必须治愈引起腹压增高的疾病。　　适应证　　除下列情况均可手术：①有可能使病人腹压增高的情况，如咳嗽、腹水、妊娠时；②婴儿、年老体弱多病不耐受手术者，一般不宜手术治疗，除非是绞窄性疝。　　手术目的：切除疝囊和加强腹壁薄弱部分。　　手术方法　　①疝囊高位结扎术②疝修补术③疝成形术（目前流行的结合上述两种方法的无张力补片修补）　疝囊高位结扎术：是各类疝手术的基本步骤。必须在疝囊颈处行高位结扎、切断疝囊。婴幼儿可不必再加修补。局部严重感染也不修补。疝修补术：在疝囊高位结扎基础上利用邻近健康

7、组织修补腹壁缺损或薄弱处。斜疝应包括深、浅环的修补和腹股沟管管壁的加强。具体方法和其适用类型如下：1.加强腹股沟管前壁：Ferguson法(佛格逊)：精索前弓状下缘和联合腱缝到腹股沟韧带上2.加强腹股沟管后壁：Bassini法：精索后弓状下缘和联合腱缝到腹股沟韧带上Halsted法：将精索游离提起，于其后将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓状下缘和联合腱缝合到腹股沟韧带上，再将腹外斜肌腱膜上下两叶在精索后对合或重叠缝合，精索被移位到皮下。McVay法：精索后弓状下缘和联合腱缝到耻骨梳韧带上(用于股疝的治疗)　　疝成形术：是用邻近组织或人工材料

8、加强腹股沟管后壁薄弱部位，称为无张力疝修补术。（五）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则　　　　5.疝囊内已有感染，或作肠切除肠吻合时手术区被污染者，一般仅作高位疝囊结扎，不作修补术，以免因感染而致修补失败。　三、股疝　　股疝的诊断要点　　临床