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时间:2017-11-24
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1、特发性血小板减少性紫癜的诊断治疗特发性血小板减少性紫癜idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP特发性血小板减少性紫癜是以低血小板计数和皮肤、粘膜出血为特征的自身免疫性疾病,年发病率为万分之一,其中半数以上是儿童患者。根据病因分为原发性ITP和继发性ITP以及根据病程可分为急性ITP和慢性ITP.前者多见于儿童后者好发于40岁以下的女性,女:男约为4:1。目录病因学发病机理临床表现辅助检查诊断、鉴别诊断、治疗措施预后护理病因学约80%病儿在发病前3周左右有病毒感染史,多为上呼吸道感染,还有约2
2、0%病人的先驱病是风疹、麻疹、水痘、腮腺炎、传染性单核细胞增多症、肝炎、巨细胞包涵体病等疾病。约1%病例因注射活疫苗后发病。发病机理目前认为病毒感染引起ITP不是由于病毒的直接作用而是有免疫机制参与;因为常在病毒感染后2~3周发病,且患者血清中大多数存在血小板表面包被抗体(PAIgG)增加,引起血小板被吞噬细胞所破坏。急性型比慢性型抗体量更高,血小板破坏更多。有的病人同时发生血小板减少性紫癜和自身免疫性溶血;新生儿患者均半数母亲患有同样疾病;这些现象都支持ITP是免疫性疾病。临床表现一、急性型见于小儿各年龄时期,多见于婴幼儿
3、时期,7岁以后明显减少。春季发病数较高。既往无出血史,发病突然,出血严重,出血前不久或出血的同时往往患上呼吸道感染。约10%病人是由急性转为慢性。也可依照病情分为四度。1、轻度:血小板<100×109/L(10万/mm3)而>50×109/L,只在外伤后出;2、中度:血小板≤50×109/L而>25×109/L,尚无广泛出血;3、重度:血小板<25×109/L而>10×109/L,见广泛出血,外伤处出血不止。4、极重度:血小板<10×109/L,自发性出血不止,危及生命(包括颅内出血)二、慢性型:以女性居多,特点是皮肤、粘膜
4、广泛出血,多为散在性针头大小的皮内或皮下出血点,形成瘀点或瘀斑;四肢较多,但也可为全身性出血斑或血肿;有些患者以大量鼻衄(约占20%~30%)或齿龈出血为主诉。常见呕血或黑便,多为口鼻出血时咽下所致,发生真正胃肠道大出血者并不多见。球结膜下出血也是常见症状。偶见肉眼血尿。约1%患者发生颅内出血,成为ITP致死的主要原因。青春期女孩可见月经过多。其它部位出血如胸腔、腹腔、关节等处,极为少见。临床表现除了皮肤、粘膜出血外,仅10%~20%患者有轻度脾肿大。急性暴光发病常伴有发热。出血严重者可有失血性贫血,可发生失血性休克。常伴有
5、局部血肿的相应症状,颅内出血时表现为头痛、嗜睡、昏迷、抽搐、麻痹等症状。急性暴发型病人除血小板减少外,常伴有血管壁的损害,故出血较重。诊断临床以出血为主要症状,无明显肝、脾及淋巴结肿大,血小板计数<100×109/L,骨髓巨核细胞总数增加或正常,血清中检出抗血小板抗体(PAIgG、M、A),血小板寿命缩短,并排除其他引起血小板减少的疾病即可诊断。其次肾上腺皮质激素治疗有效、切脾治疗有效。辅助检查血象出血不重者多无红、白细胞的改变,偶见异常淋巴细胞,提示由于病毒感染所致。急性出血时期或反复多次出血之后,红细胞及血红蛋白常减少,
6、白细胞增高,网织红细胞于大出血后可增多。周围血中最主要的改变是血小板减少100×109L以下,出血轻重与血小板高低成正比,血小板<50×109L时可见自发出血,<20×109L时出血明显,<10×109L时出血严重。慢性患者可见血小板形态大而松散,染色较浅;出血时间延长,凝时时间正常,血块收缩不良或不收缩;凝血酶原消耗减少,凝血活酶生成不良。血小板极度减少时,由于缺乏血小板第3因子,可致凝血时间延长,血小板寿命很短。辅助检查骨髓象出血严重者可见反应性造血功能旺盛。急性病例巨核细胞总数正常或稍高;慢性病人巨核细胞多增高。原巨核
7、细胞和幼稚巨核细胞百分比正常或稍高;成熟未释放血小板的巨核细胞显著增加,可达80%;而成熟释放血小板的巨核细胞极少见。为了确诊此病而排除白血病或再生障碍性贫血时须进行骨髓检查。辅助检查血小板抗体检查主要是血小板表面IgG(PAIgG)增高,阳性率为66%~100%。发同时检测PAIgG、PAIgM、PAIgA可提高检测阳性率。PAIgG增高并非本病特异性改变,在其它免疫性疾病亦可增高。但非免疫性血小板减少性紫癜PAIgG不增高。此外系统观察PAIgG变化对ITP的预后有指导意义。一般在PAIgG下降时血小板才上升,切脾前如果
8、PAIgG极高亦预示手术效果不好。如激素治疗或切脾手术后PAIgG恢复正常则预后好。如PAIgG持续增高则提示治疗无效。辅助检查血小板寿命缩短应用同位素51Cr或111In标记血小板输给ITP病人:进行测定,病人血小板寿命明显缩短,甚至只有几小时(1~6小时,正常为8~10天)。应用同伴素
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