教学课件骨与关节感染

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1、骨与关节化脓性感染重庆医科大学附属第二医院骨科柯珍勇骨与关节化脓性感染化脓性细菌引起的感染骨的感染、关节的感染第一节　化脓性骨髓炎化脓性细菌所引起的骨组织炎症现象病变包括骨膜、骨皮质骨松质及骨髓组织“骨髓炎”一词并不准确炎症局限于骨髓部分很少见化脓性骨髓炎感染途径血源性：细菌经血液循环播散至骨骼血源性骨髓炎创伤性：创伤或手术导致细菌侵入创伤性骨髓炎直接蔓延：局部软组织感染的直接蔓延外来性骨髓炎细菌侵入骨组织的途径血源性创伤性蔓延性以血源性最为严重和常见急性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎创伤性骨髓炎局限性骨脓肿硬化性骨髓炎一　急性血源性骨髓炎最常见于儿童期，约８

2、０％发生于２～１０岁之间男多于女胫骨和股骨发病率最高，约占６０％好发部位儿童长骨干骺端血流缓慢、细菌易于停滞、沉积病因原发病灶：血流中有细菌是造成骨髓炎的先　　　　　　决条件局部条件：血流缓慢，细菌容易停留和聚集抵抗力：传染病、营养不良、疲劳及受凉等细菌：溶血性金葡菌（最为常见）；溶血性链球菌（最为严重）诱因：局部外伤史病理基本病理变化为骨质的破坏及死骨的形成后期有新生骨。干骺端细菌的停止繁殖－阻塞血管发生骨坏死－充血、渗出、白细胞浸润等局部炎症－形成脓肿－进一步扩散脓液的扩散途径脓液的扩散途径骨髓腔蔓延－骨髓组织、松质骨、内2/3密质骨坏死骨膜下－骨膜下脓

3、肿　外1/3密质骨坏死穿破骨膜－深部脓肿穿破皮肤－窦道进入关节－化脓性关节炎脓液的扩散途径脓肿穿破干骺端进入关节屏障消失脓肿可直接穿入关节死骨的转归小块：吸收、排出；经“爬行替代”作用被新骨替代大片：长期存留体内、窦道长期不愈至慢性期临床表现儿童多见胫骨上端股骨下端发病前多有外伤史不易查出原发感染灶急性骨髓炎自然病程3-4周全身症状:起病急剧全身症状明显寒战高热烦躁不安呕吐惊厥等昏迷感染性休克局部症状:患区疼痛肢体半屈曲位皮温增高有局限性压痛局部肿胀不明显形成骨膜下脓肿后局部可出现水肿压痛更明显形成深部脓肿后疼痛可减轻但局部红肿热压痛更明显邻近关节可有反应性

4、关节积液骨质的广泛破坏后可发生病理性骨折‘’临床检查血常规:白细胞增高中性白细胞增高血培养:可阳性应用抗生素后阳性率低脓肿分层穿刺:具有诊断意义X线检查:早期常无异常CT检查:可早期发现骨膜下脓肿发病后十四天小腿软组织肿胀骨质无变化一个月左右可出现早期X线表现---层状骨膜反应干骺端的骨质疏松进一步发展可出现虫蛀样骨破坏及大块死骨等胫骨化脓性骨髓炎的发展过程发病40天发病80天发病3个月诊断起病急全身中毒症状明显长骨干骺端持续剧痛不愿意活动肢体干骺端有明显的深压痛白细胞计数和中性粒细胞增高局部分层穿刺具有诊断意义病因诊断目的在于获得致病菌指导治疗血培养穿刺液

5、培养血培养需反复作鉴别诊断蜂窝织炎和深部脓肿风湿病与化脓性关节炎骨肉瘤和尤文肉瘤蜂窝织炎和深部脓肿全身症状不一样:急性骨髓炎毒血症症状明显部位不一样:急性骨髓炎好发于干骺端体征不一样:急性骨髓炎疼痛剧烈压痛部位深表面红肿不明显鉴别诊断蜂窝织炎和深部脓肿风湿病与化脓性关节炎骨肉瘤和尤文肉瘤风湿病与化脓性关节炎均为关节疾病疼痛部位在关节浅表关节可迅速出现肿胀和积液鉴别诊断蜂窝织炎和深部脓肿风湿病与化脓性关节炎骨肉瘤和尤文肉瘤骨肉瘤和尤文肉瘤起病缓慢不为骨干居多早期不影响关节功能表面可触及肿块必要时作活组织检查治疗目的:是尽早控制感染,使病变在急性期治愈,防止演变

6、为慢性骨髓炎方法:1.全身支持对症治疗：纠正脱水、维持水电平衡、根据需要应用镇静、止痛、退热药，必要时可输入少量新鲜血液2.抗生素应用：早期大剂量应用有效抗生素体温下降后需持续使用2－3周(抗生素治疗结果：四种）3.局部减压和引流：在大剂量抗生素不能控制症状时，必须尽早切开，钻孔引流或开窗减压4.局部固定：早期用持续皮牵引或石膏托固定于功能位，利于患肢休息、止痛、防止畸形和病理骨折手术治疗－钻孔引流及开窗减压伤口处理单纯闭式引流：闭合切口、负压吸引、每日可注入少量高浓度抗生素闭式灌洗引流：闭合切口、摆管、冲洗、1500－2000ML／天，共三周。伤口不闭合：

7、伤口充填碘仿沙条、5－7天后作延迟缝合闭式灌洗引流急性血源性骨髓炎病理：骨质的破坏、死骨的形成、新生骨、脓肿扩散临床表现：儿童多见、长骨干骺、全身症状、局部症状临床检查：血常规、血培养、脓肿分层穿刺、X线检查诊断：（四点）鉴别诊断：蜂窝织炎、深部脓肿、风湿病、化脓性关节炎、骨肉瘤、尤文肉瘤治疗：全身支持治疗、抗生素应用、钻孔引流或开窗减压、局部固定化脓性脊椎炎椎体化脓性骨髓炎椎间隙感染椎体化脓性骨髓炎成人腰椎多见、多局限于椎体、可形成椎旁脓肿病原菌以金黄色葡萄球菌多见细菌侵入途径：血液播散、直接蔓延、淋巴引流播散起病急、全身中毒症状明显，寒战高热腰背部、颈部

8、的疼痛，不能翻身，椎旁肌痉挛、局部有叩击痛早期X线检