教学查房(急性心肌梗死)

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1、教学查房（急性心肌梗死）福建医大附属南平第一医院叶家城病史摘要患者:罗某某性别:男年龄:32岁；以“突发性心前区压榨性疼痛5小时”为主诉入院。政和县医院，查心电图：急性广泛前间壁梗死、心肌标志物：肌钙蛋白<0.1ng/ml,：诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁心肌梗死KillipI级”予“阿司匹林肠溶片阿托伐他汀钙片氢氯吡咯雷、比索洛尔片、杜冷丁”等对症治疗，胸痛程度较前有减轻，但仍然持续性疼痛，性质同前，为进一步治疗，转诊我院。否认“糖尿病、高血压病”病史，无烟、酒嗜好，体重90Kg。入院查体：体温36.5℃脉搏116次/分呼吸20次/分血压104/72mmHg。神志清楚。颈静脉无

2、充盈，无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，叩诊心界无扩大，HR：116次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。双侧足背动脉搏动正常，无杵状指，双下肢水肿。辅助检查辅助检查：心肌标志物（2013.03.19.23：48）术后复查心肌标志物（2013.03.22.00：43）术后复查心肌标志物（2013.03.20.02：45）术后7天复查心肌酶学（2013.03.27）心电图治疗外院已予阿司匹林肠溶片300mg、阿托伐他汀钙片20mg、氢氯吡咯雷300mg、比索洛尔片2.5mg，入院后予硝酸甘油扩张冠状动脉，胺碘酮控制心室率。积极做好急诊PCI的术

3、前准备工作，加强术前强化他汀治疗及抗血小板治疗，行急诊PCI术。问题急性心肌梗死应如何诊断与分型？心肌梗死鉴别诊断？心肌梗死并发症？急性心脏梗死的处理原则有哪些？心肌梗死的再灌注治疗方法有哪些？溶栓治疗的指征、禁忌证和疗效判断。冠心病的二级预防包括哪些？心肌梗死诊断典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一项即可诊断1）新出现的病理性Q波2）ST-T动态改变3）典型胸痛症状4）心脏冠脉介入治疗后新的AMI诊断指南：心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUA

4、TnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症急性主动脉夹层心肌梗死鉴别诊断乳头肌功能失调或断裂高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂<1周，少见心包填塞—心室游离壁室间隔缺损—室间隔破裂栓塞心室壁瘤5%～20%，主要见于前壁MI可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并发症保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症心肌梗死治疗原则监护和一般治疗:休息、吸氧、监测、护理解除疼痛:度冷丁/吗啡；硝酸制剂心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法:是一种积极的治

5、疗措施3～6小时内,疗效最佳消除心律失常控制低血压、休克治疗心力衰竭心肌梗死的再灌注治疗原则：尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能方法：1.溶栓治疗(thrombolysistherapy)2.介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)DefibrillationHemodynamicmonitoringBetablockadeThrombolysisPTCA不同时期心肌梗死患者的死亡率溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受治病人受益

6、最大ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.个/1000例次溶栓时间就是心肌！时间就是生命！①病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年龄≤70岁②发病虽超过6h（6～18h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者③年龄虽>70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者溶栓适应证溶栓禁忌证绝对禁忌证①活动性内出血和出血倾向②怀疑主动脉夹层③长时间或创伤性心肺复苏④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史⑤孕妇⑥活动性消化性溃疡⑦血压>200/120mmHg⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病常用药物

7、及用法①尿激酶：静脉给药，100～150万U，30min～1h滴注完②重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg1h滴完，再40mg2h滴完冠状动脉再通指标①胸痛2h内迅速缓解或消失②2h内抬高的ST段迅速回降>50%或恢复至等电位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内④2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）⑤冠状动脉造影证实原来闭塞的血管