损伤控制性麻醉和镇痛_金毅

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1、损伤控制性麻醉和镇痛DamageControlAnesthesia&Analgesia南京军区南京总医院麻醉科金毅一、概述损伤控制（DamageControl，DC）损伤控制性外科（DamageControlSurgery，DCS）损伤控制性麻醉（镇痛）（DamageControlAnesthesia&Analgesia，DCA）二.损伤控制的目标（GoalsforDC）•稳定的气道和氧合•止血—控制危及生命的出血•剖腹探查和开胸术•快速充分暴露•切除over修复“expendable”器官•仅仅用于止血的

2、操作-脉管结扎或修复-填塞用于弥漫性出血•临时关闭•部分病人可采用血管造影栓塞•充分的镇痛和镇静•适当的血液成分:•氧运输(红细胞)•凝血血小板、凝血因子)•化学物(尤其钙、葡萄糖、钾、氯)•维持酸碱平衡和纠正酸中毒•保持正常体温三、损伤控制性麻醉的要点（EssentialsofDCA）•气道和通气管理•快速气管插管•通气量的滴定•止血的控制•低血压的熟练复苏•维持合适的血液成份•维持内环境的稳定•正常体温•恢复和维持重要脏器的灌流•镇痛和镇静四、镇痛和镇静与战伤损伤性控制现状：发展滞后相关手术专科担忧：镇

3、静、镇痛药物带来呼吸循环的抑制……前景：越来越受到重视－麻醉理念、技术、药物的进展－合适的镇痛镇静有利于伤员生理、心理康复－以人为本ArmyRegionalAnesthesiaandPainManagementInitiative(ARAPMI)MilitaryAdvancedRegionalAnesthesiaandAnalgesia(MARAA)(一)战伤概述疼痛被看作除“血压、呼吸、脉搏、体温”后人类第五大生命体征。具有重要的生物学意义！急性疼痛的意义在于警示作用过度疼痛可以给伤病员带来致命影响。－休

4、克……持续疼痛可以给伤病员带来长期影响－幻肢痛、CRPS、恐惧……疼痛缓解严重不足－战伤止痛愈来越引起各国军界重视二、战场止痛简史十八世纪以前naturalunavoidable'speedysurgeon'－JohnRanby二、战场止痛简史十九世纪：1803,吗啡提纯（Serturner,aGermanPharmacist）1846年HickmaLong乙醚麻醉成功1860年Nieman发现可卡因1862年Clover氯仿麻醉机二、战场止痛简史二十世纪：I战开始出现麻醉专业人员1904年发现普鲁卡因19

5、32年合成硫喷妥钠1936年合成氯胺酮1939年合成哌替啶50年代后含氟吸入麻醉药（二）战伤止痛的现状吗啡及其他阿片类药物扮演重要角色－（200余年）滞后于其他军事医学的发展－重视不足－投入不足多模式、阶梯式战伤止痛是未来的发展趋势－疼痛的基础研究－药物－及相关技术（三）我军战伤止痛的现状单兵“多功能救生器”战场上跌打损伤发生率100%，却没有快速局部止痛剂来缓解疼痛。无简易方法应对烧伤和烫伤疼痛。伤病员运转“无止痛状态”、药品单一战伤外科术后镇痛基本未纳规范。（四）战伤止痛新技术新型镇痛剂非阿片类复合镇痛

6、剂－氨酚曲马多盐酸曲马多37.5mg+对乙酰氨基酚325特点：－多重作用机制－镇痛作用：1=1>2－副作用低：恶性、呕吐、头晕、嗜睡－起效迅速（17min），持续4小时－适用于：中度战伤疼痛的短期治疗（五）战伤止痛新技术新型镇痛剂枸盐酸芬太尼粘膜制剂规格：200μg＝静脉吗啡10mg400μg800μg1600μg口腔粘膜制剂特点口腔粘膜生理特点大量的表皮面积统一的温度高渗透性丰富的血管快速吸收镇痛的起效时间芬太尼口腔粘膜制剂vsIV吗啡AdaptedfromSevarinoFB,etal.AnesthAn

7、alg1997;84:S330.PercentPatientswithMeaningfulPainReliefTime(minutes)50025751000105152025303510mgMorphine200µgOTFCOTFCAdminTime（五）战伤止痛新技术新型镇痛剂电离子透入疗法PCA贴剂IONSYSPCA贴剂的特点第一个病人自控式镇痛贴剂按需供药可置于上臂和前胸部位10分钟连续给药每小时可以6次给药，每次40-µg每天不超过80次给药，然后自动失活相对于安慰剂疗效卓越和IVPCA吗啡疗效相

8、当安全性和耐受性好超过3,000名病人参加研究试验（五）战伤止痛新技术新型镇痛剂鼻腔吗啡输注系统－II期临床鼻腔吗啡输注系统（五）战伤止痛新技术新型镇痛剂RI624“疼痛疫苗”－Rinat公司RI624“疼痛疫苗”的作用机理：不作用于大脑，而是作用于痛觉传输组织，再从组织作用到神经，保障原地“封闭”疼痛。“疼痛疫苗”可以大大减少伤员被迫服用吗啡类止痛剂的数量。2004年Rinat公司获美国军方资助广阔的民用医学市