疑难根管问题

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1、疑难根管问题疑——认识不清就疑——思路清晰就不疑 难——束手无策就难——从容应对就不难一、什么样的牙齿会出现或造成疑难根管问题    操作前评估：    直视观察，x片分析——初次治疗还是再次治疗、评估难度和操作程序及器械的选择。    分析问题点——存在冠部修复体，根管桩，根管弯曲，根管过长，根管钙化，牙齿扭转和倾斜，既往不良根管治疗的情况、残留外来物、根管治疗材料等等。  二、出现疑难根管问题的原因——先天疑难，后天疑难    先天疑难，牙齿发育畸形、根管弯曲，根管过长，根管钙化，牙齿扭转和倾斜，如何正确找到根管囚MB2的认识．下67远中

2、舌根管的重视，U型根管的认识，如何认识12型13型1N型根。后天疑难，人为造成疑难根管的发生，要评价牙齿是初次治疗还是再次治疗、存在冠部修复体，根管桩、既往不良根管治疗的情况、残留外来物、根管治疗材料等等。    评估难度和操作程序及器械的选择。三、问题的应对    迷路——丧失工作长度的原因和应对。    偏离原始根管轴心的原因和应对。    不恰当的根管预备的原因和应对。    认识了就不疑难了，避免错误就不疑难了，想到了就不疑难了，有办法了就不疑难了。    正确应对PK错误应对。 有效清除与控制根管系统的感染物质是牙髓与根尖周病得以治

3、愈的关键，  不同的时期，不同的地区，人们曾尝试过多种不同的治疗方法，但所遵循的原则都基于上述认识，即清除感染物质或使感染物质无害化。一、微生物是牙髓与根尖周病的病原    牙髓的原发性感染物质主要来自龋损中的微生物感染，牙周组织的感染也可以通过根尖孔或其他牙髓牙周交通支感染牙髓，但所占比例很小。口腔中的微生物还可以通过其他途径如外伤导致的牙硬组织破损、裂纹感染牙髓，或通过各种原因暴露的牙本质小管感染牙髓。另外，微生物也可能通过血运感染牙髓。二、清除感染源    由于根管系统的复杂性和同时要考虑对机体的保护．清理根管系统感染的工作是一项十分细

4、致和复杂的工作，在根管治疗过程中占有举足轻重的位置。清除感染亦即清创，在根管治疗的步骤中又称为根管预备。根管预备实际上是包括根管清洗和根管成形两部分。两个部分的核心是最大程度的有效去除感染物质，为有效的封闭根管系统做准备，同时要最大程度的限制感染物质的扩散、保护正常的组织。三、无害化的理念    牙髓治疗中考虑对感染物质的无害化处理时，不能忽略的是对无害化处理的效果和可能持续的时间进行评价，尤其不能忽略对残留物质和药物可能的远期危害进行评价。在理论上，利用药物在体内达到长期控制感染物质的目的是不可取的。一种药物很难同时具备有效的抗感染作用和机

5、体生物相容性，  完全不对机体产生负面影响。由此看来，有效的最大限度的清除感染物质加上有效的封闭根管系统的死腔，是目前理想的治疗牙髓及根尖周病的方法。    达到完好的根管充填，需要使材料进入所有的根管空隙。  良好的根管预备是完善根管充填的前提。同时，根充材料的流动性，稳定性，生物相容性必须符合相关的要求。目前最常用的根充材料仍然是牙胶。如果采用加温加压的方法，会使材料更容易进入根管空隙，更好的与根管组织贴合，达到更好的封闭效果。四、牙髓治疗过程中的感染控制    鉴于牙髓根尖周病的病原学特征，在牙髓治疗中，应该尽可能做到(1)不使根管系统

6、现有的微生物感染扩散，包括不将感染物质推出根尖狭窄部；(2)不增加新的感染，包括不增加根管内细菌感染的类型；(3)清理和消除已有的感染物质;(4)封闭清理过的根管系统，防止再感染或感染复发;(5)及时有效的修复已经进行了牙髓治疗的患牙，防止冠部微生物的渗漏。对上述五条的全面理解是决定治疗成功的重要方面。目前存在于我国牙髓病临床实践中的许多问题均来自于对这些问题理解或重视的不够。口腔医生必看-根管术前术中术后 以下方式对扩通这类根管有帮助： 一，术前术中术后拍摄清晰不同角度的牙片（推荐数字化牙片）。根尖片可观察堵塞部位，深度，可能的根管弯曲方向

7、等。术中术后的根尖片可以检查是否侧穿或可能形成侧穿，可以不断调整预备的方向。当然，数字化牙片主要是方便，可以进行一些调整图像明暗等的操作，普通的胶片大多数情况还是比数字片清晰的。胶片多次拍片成本比较高，而且洗片花时间（即使现在自动洗片系统也要5min以上）。由于X线片仅能反映二维重叠图像，当切削方向向颊侧或舌侧偏移时则不易判断，以不同角度的拍片可以帮助解决此类问题。有报道说手术显微镜可以解决这个问题，本人可能马上有机会用了。呵呵二，根管口预备要充分。 （寻找根管口我喜欢用 15#，20#锉，对于钙化细小堵塞根管，用 08#，10#锉，还有根管

8、探针，在 15#找不到或者不确定的时候是有帮助的，对于寻找根管口不是我这里讨论的问题。）开髓孔预备要充分，开髓之前一定去净龋坏组织、无基釉和松动的充填体等，尽可能形