实习医生小讲课记录

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1、肾穿刺活检肾活检适应症⑴原发性肾脏疾病：①急性肾炎综合征，肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎时，应尽早穿刺；按急性肾炎治疗2～3月病情无好转应做肾穿。②原发性肾病综合征，先治疗，激素规则治疗8周无效时肾穿刺；或先穿刺，根据病理类型有区别的治疗。③无症状性血尿，变形红细胞血尿临床诊断不清时，无症状性蛋白尿，蛋白尿持续>1g/d诊断不清时应做肾穿刺检查。⑵继发性或遗传性肾脏病：临床怀疑无法确诊时，临床已确诊，但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时应做肾穿刺。⑶急性肾功能衰竭：临床及实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺（

2、包括慢性肾脏病人肾功能急剧坏转）。⑷移植肾：①肾功能明显减退原因不清时，②严重排异反应决定是否切除移植肾；③怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。肾活检禁忌症⑴绝对禁忌证：①明显出血倾向，②重度高血压，③精神病或不配合操作者，④孤立肾，⑤小肾。⑵相对禁忌证：①活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾周围脓肿。②肾肿瘤或肾动脉瘤。③多囊肾或肾脏大囊肿。④肾脏位置过高（深吸气肾下极也不达十二肋下）或游走肾。⑤慢性肾功能衰竭。⑥过度肥胖。⑦重度腹水。⑧心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者。类风湿关节炎诊断标准（1

3、）美国风湿病学会1987年修订的RA分类标准如下≥4条可以确诊RA。①晨僵至少1小时（≥6周）。②3个或3个以上的关节受累（≥6周）。③手关节（腕、MCP或PIP关节）受累（≥6周）。④对称性关节炎（≥6周）。⑤有类风湿皮下结节。⑥X线片改变。⑦血清类风湿因子阳性（滴度>1：32）。（2）病情分期①早期有滑膜炎，无软骨破坏。②中期介于上、下间（有炎症、关节破坏、关节外表现）。③晚期已有关节结构破坏，无进行性滑膜炎。（3）关节功能分级①Ⅰ级功能状态完好，能完成平常任务无碍（能自由活动）。②Ⅱ级能从事正常活动，但有1个或

4、多个关节活动受限或不适（中度受限）。③Ⅲ级只能胜任一般职业性任务或自理生活中的一部分（显著受限）。④Ⅳ级大部分或完全丧失活动能力，需要长期卧床或依赖轮椅，很少或不能生活自理（卧床或轮椅）。（4）活动性指标有①关节疼痛≥4个。②晨僵>30分钟。③ESR≥30mm/h。④CRP增高。⑤血小板（PLT）增高。⑥贫血。⑦RF（+）1：20以上。⑧有关节外表现（发热、贫血、血管炎等）。2010年ACR/EULAR关于RA新的分类标准关节受累血清学（至少需要1条）1个大关节RF和ACPA均阴性2～10个大关节RF和/或ACPA低

5、滴度阳性1～3个小关节（伴或不伴大关节受累）RF和/或ACPA高滴度阳性4～10个小关节（伴或不伴大关节受累）>10个关节（至少一个小关节受累）急性时相反应物（至少需要1条）症状持续时间CRP和ESR正常<6周CRP或ESR异常≥6周急性肾损伤的诊断及鉴别诊断诊断ARF的诊断依据为：GFR在短时间内（数小时至数日）下降50%以上或血肌酐上升超过50%即可诊断。如果尿量<400ml/d，则为少尿型ARF；如果无少尿，则为非少尿型ARF。根据原发病因，GFR进行性下降，结合相应临床表现和实验室检查，ARF的诊断一般不难做

6、出。鉴别诊断1.与肾前性氮质血症鉴别（1）补液试验发病前有容量不足、体液丢失等病史，体检发现皮肤和黏膜干燥、低血压、颈静脉充盈不明显者，应首先考虑肾前性少尿，可试用输液（5%葡萄糖溶液200～250m1）和注射袢性利尿药（呋塞米40～100mg），以观察输液后循环系统负荷情况。如果补足血容量后血压恢复正常，尿量增加，则支持肾前性少尿的诊断。低血压时间长，特别是老年人伴心功能欠佳时，补液后无尿量增多者应怀疑肾前性氮质血症已过渡为ATN。（2）尿液诊断指标检查诊断指标肾前性氮质血症急性肾小管坏死尿比重>1.020<1.0

7、20尿渗透压[mOsm/(kg.H2O)]>500<350尿钠浓度（mmol/l）<20>40尿肌酐/血肌酐>40<20尿尿素氮/血尿素氮>8<3血尿素氮/血肌酐>20<10～15肾衰竭指数*<1>1钠排泄分数**<1>2尿沉渣透明管型棕色颗粒管型肾衰竭指数=尿钠/（尿肌酐/血肌酐）钠排泄分数（%）=（尿钠/血肌酐）/（血钠/尿肌酐）*1002.与肾后性尿路梗阻鉴别有导致尿路梗阻的原发病如结石、肿瘤、前列腺肥大病史；突然发生尿量减少或与无尿交替；患者自觉肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛；肾区有叩击痛；如膀胱出口处梗阻，则膀胱

8、区因积尿而膨胀，叩诊呈浊音；尿常规无明显改变。超声显像和X线检查可帮助确诊。