3.输精管结扎手术

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1、服务机构名称：黔西南州XX计划生育服务站编号：2012122输精管结扎手术知情同意书经介绍我已了解输精管结扎是用手术的方法切断、结扎输精管，使精液中不含精子，而达到永久性避孕的目的。经咨询我了解了输精管结扎手术的主要优点是：避孕有效率高，手术操作简便，不影响性功能。术中、术后个别人可能发生：出血、血肿和感染等。还有极少数人可能出现附睾郁积症、痛性结节、自然再通等。医生提醒我，为保证避孕效果术后需采用其他避孕方法3个月，经复查无精子后方可解除避孕措施。我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手

2、术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；我和我的家属表示理解，并会积极配合治疗。事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。根据本人情况，我同意施行输精管结扎手术。受术者（或家属）签名：陈XX（家属关系：本人）医生签名：谭XX日期：2012年12月11日日期：2012年12月11日服务机构名称：黔西南州XX计划生育服务站编号：2012122输精管结扎手术记录姓名：陈XX年龄：29岁职业：农民就诊日期：2012年12月11日住址：兴义市马岭镇红星村一组电话：1390859XX

3、XX邮编：562402主诉：（无再生育意愿）自愿要求行（作）绝育（结扎）术婚育史：未／已√婚，现有子女：0男2女既往病史：否认传染病史及手术外伤史，过敏史：否认药物过敏史体格检查：体温：37℃　脉博：72次/分血压：104/72mmHg心：未发现异常肺：未发现异常肝：未扪及脾：未扪及其他：未发现异常　　　专科检查：阴囊：左未发现异常　右未发现异常精索：左未发现异常　右未发现异常睾丸：左未发现异常　右未发现异常附睾：左未发现异常　右未发现异常输精管：左未发现异常　右未发现异常其他：未发现异常　辅助检

4、查：血常规：WBC7.8X109/LN62%L31%B7%HB120g/L尿常规：黄清，蛋白（-），镜检（-）凝血功能：　FIb245mg/dl、TT12.4SAPTT26.8SPT12.3S其他：未行其他检查　　　诊断：适宜输精管结扎　医生签名：谭XX2012年12月11日手术日期：2012年12月11日，手术时间：14：30--15：05，共计：35分钟手术野消毒：2%碘伏常规消毒手术野麻醉药物及方式：2%盐酸利多卡因皮肤浸润麻醉及精索阻滞麻醉。每侧2.5mL。　手术方法：直视钳穿法√传统方法

5、其他：　　　　　　　　　　　　输精管切除：左：1.0cm右：1.0cm附睾端包埋：左：1.0cm或(√)右：1.0cm或(√)精囊灌注：药物：未作，剂量：/术中情况及处理：术中顺利，无意外情况发生，无特殊处理。　　手术者签名：谭XX助手签名：陈XX巡回护士签名：邹XX术后处理：留观2小时，观察情况：受术者无不适，手术部位局部无渗血等异常情况。告知术后注意事项（是√否），预约随访日期：　2013年01月　11日观察者签名：　谭XX　2012年12月11日服务机构名称：黔西南州XX计划生育服务站编号：

6、2012122输精管结扎术生殖健康教育处方Ø术后请您注意：1．术后休息观察至少2小时，经医生检查无异常后，方可离开。2．术后休息1周，1周内避免体力劳动和剧烈运动如长途行走、骑车、打球、挑担等；2周内不宜房事。3．有切口出血、阴囊肿大或疼痛、发热时必须及时就诊。4．术后5天拆线，未缝合切口5至7天后去除敷料即可。5．术后应坚持其他避孕方法3个月，经精液检查证实无精子后，再停用避孕措施。6．遵医嘱复诊。定期随访（术后1个月、3个月、一年复查），发现问题及时处理。7．其他注意事项：医师（签字/章）：谭

7、XX　2012年12月11日咨询电话：323XXXX服务机构名称：黔西南州XX计划生育服务站编号：2012122化验报告粘贴单姓名陈XX科别计生科床号3住院（站）号2012122文书号20121222012．12.11血常规———————————————————————————————————2012．12.11凝血功能———————————————————————————————————2012．12.11尿常规检验单姓名床号姓名床号检验费记帐联编号：姓名陈XX门诊号住院（站所）号2012122

8、计生科3床号检验费免费批价人2012年12月11日编号：2012011503姓名陈XX性别男年龄25岁住院（站）号2012122计生科3床号临床诊断输精管结扎术前检验项目尿常规送检医师谭XX2012年12月11日检验结果：外观：淡黄、清镜检：未见异常粘贴尿液分析仪打印报告报告日期2012.12.11检验者陈XX核对：刘XX服务机构名称：黔西南州XX计划生育服务站编号：2012122输精管结扎手术后随访记录姓名：陈XX年龄：29岁　住址兴义市马岭镇红星村一组电话：1390859XXX