登革热流调表

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1、登革热（登革出血热）个案调查表县（市）名称：        一、基本情况1.姓名：_________     2.性别：   1男，2女3.年龄：_____岁4.民族：1汉族，2壮族，3维吾尔族，4其他少数民族5.职业：（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他6．所在单位：______________________________；联系电话：_________________7．家庭住址：____省（

2、自治区/直辖市）____县（市区）____乡（镇/居委会）____村（街道）二、发病情况1.发病日期：_______年______月_______日2.就诊日期：_______年______月_______日3.发病地点：_________________________________________4.住院医院：____________________5.住院号：_____________________  6.住院日期：_______年______月_______日7.出院日期：_______年______月_______日8.入院诊断：1登革热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病

3、例， 4其他9、临床诊断日期：_______年______月_______日10.出院诊断1登革热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他         11．临床分型：1典型，2轻型，3重型，4其他 12.转归：1痊愈，2好转，3死亡三、症状和体征及一般实验室检查1.起病急：1是，  0否2.乏力：  1有，  0无3.发热：  1有， 0无如有，则热型为：1双峰热，2稽留热，3驰张热，4其他4.头痛： 1有， 0无                                                 5.颜面潮红： 1有， 0无                  

4、                             6.眶后痛：1有， 0无                                                  7.肌痛： 1有， 0无                                                  8.关节痛： 1有， 2无9.胸红： 1有， 0无                                                  10.结膜出血：1有， 2无                                                     11.鼻

5、衄： 1有， 2无                                                       12.牙龈出血：   1有， 2无13.呕血：   1有， 2无14.便血：   1有， 2无15.血尿：    1有， 2无16.呕吐：    1有， 2无17.结膜充血：1有， 2无18.眼睑浮肿：1有， 2无19.黄疸：    1有， 2无20.皮肤出血点：1有， 2无如有，则出血点为：1散在，2条/线状，3簇状，4其它_________                21.皮疹：1有， 2无                                  

6、                         如有，则皮疹为：1斑丘疹、，2麻疹样皮疹条/线状，3猩红热样皮疹簇状，4红斑疹，5其它_________                                         皮疹部位：1全身，2四肢，3躯干，4面部                               22.烦躁：1有，2无23.昏迷：     1有， 2无                                                   24.休克：    1有， 2无                                   

7、                 25.肝大：    1有， 2无                                                    26.脾大：    1有， 2无                                                    27.淋巴结大：1有， 2无