粤港专科护士培训申请表(高级助产专科)

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1、附件粤港专科护士培训申请表（高级助产专科）姓名性别出生年月相片现最高学历大专□本科□其它：；在读□毕业时间：注册学历所学专业护理□助产□其它：办公电话所在科室妇产科□产科□其它：手机号码临床工作年限本专科工作年限英语水平四级□六级□其他：职务/职称/专科情况本专科是否重点专科：是□（国家□、省□、市□、本院□），否□。本科室产床数张；助产士人数人；2007年全年分娩量例；2007年新生儿窒息发生数例；标准产钳对；开式产钳对；胎心监护仪台；新生儿复苏设备套。床边X光机：有□无□床边B超机：有□无□学习和工作简历科室推荐理由科主任签

2、名（盖章）：科（区）护士长签名（盖章）：日期：日期：护理部推荐理由签名（盖章）：日期：医院推荐理由签名（盖章）：日期：卫生厅（局）意见签名（盖章）：日期：粤港专科护士培训申请表（新生儿重症监护专科）姓名性别出生年月相片现最高学历大专□本科□其它：；在读□毕业时间：所在科室儿科□新生儿科□NICU□PICU□其它：临床工作年限本专科工作年限英语水平四级□六级□其他：职务/职称/手机号码办公电话专科情况本专科是否重点专科：是□（国家□、省□、市□、本院□），否□。专科建制：①独立建制□②在新生儿科内设新生儿监护床□③在儿科内设新生儿

3、监护床□护士配备：①监护护士独立排班□人数人；床护比；②监护护士与新生儿科（□）或儿科护士混合排班□人数人；床护比。新生儿监护床位数张；2007年收治病人数人。设备情况：辐射台/暖箱个；氧浓度监测仪台；呼吸机台；监护仪台；蓝光治疗仪台；输液泵台；推注泵台；床边X光机：有□无□床边B超机：有□无□学习和工作简历科室推荐理由科主任签名（盖章）：科（区）护士长签名（盖章）：日期：日期：护理部推荐理由签名（盖章）：日期：医院推荐理由签名（盖章）：日期：卫生厅（局）意见签名（盖章）：日期：粤港专科护士培训申请表（成人重症监护专科）姓名性别

4、出生年月相片现最高学历大专□本科□其它：；在读□毕业时间：所在科室综合ICU□CCU□SICU□其它：临床工作年限本专科工作年限英语水平四级□六级□其他：职务/职称/手机号码办公电话专科情况本专科是否重点专科：是□（国家□、省□、市□、本院□），否□。专科建制：①独立建制□床位数；②非独立建制□，在某专科内设监护床□床位数护士配备：①监护护士独立排班□人数人；床护比；②监护护士与其他专科护士混合排班□人数人；床护比。设备情况（自填）：学习和工作简历科室推荐理由科主任签名（盖章）：科（区）护士长签名（盖章）：日期：日期：护理部推荐

5、理由签名（盖章）：日期：医院推荐理由签名（盖章）：日期：卫生厅（局）意见签名（盖章）：日期：粤港专科护士培训申请表（老年护理·内科中风护理专科）姓名性别出生年月相片现最高学历大专□本科□其它：；在读□毕业时间：所在科室神经内科□老年科□或高干科□心血管内科□内分泌科□其它：申请学习专科老年护理专科□内科中风专科□临床工作年限本专科工作年限英语水平四级□六级□其他：职务/职称/手机号码办公电话学习和工作简历科室推荐理由科主任签名（盖章）：科（区）护士长签名（盖章）：日期：日期：护理部推荐理由签名（盖章）：日期：医院推荐理由签名（盖

6、章）：日期：卫生厅（局）意见签名（盖章）：日期：