医疗质量管理控制考核内容及标准

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1、医疗质量管理控制考核内容及标准科室经管医生住院号检查日期门诊医疗部分（20分）分值考评方法扣（加）分理由得分门诊病历首诊病历书写完整规范准确。主诉精炼,现病史与主诉相符,既往史、与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性体征不得遗漏。 5分主诉、现病史、既往史、重要阳性体征每遗漏一项扣1分，书写不规范每处扣0.2      诊断 2分缺诊断扣0.5分  有关常规检查是否进行、申请单书是否规范。1分一项不符合要求扣0.5分               具体药物在病历中记载1分无记载扣1分医师签名）1分无医师签名或不规范扣1分首诊医师负责制2分不合要求扣

2、2分第二次就诊诊断未明确者应a.建议专科就诊b.请上级医师会诊c.收院   1分 不合要求扣1分  第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应a.请科主任会诊b.收住院c.患者拒绝住院需履行签字手续 1分不合要求扣1分按专科收治病1分不合要求扣1分处方前记（一般项目填写齐全） 1分项目缺项者扣除1分正文处方书写正确，格式以每药“两行全量书写法”为准1分未符合要求者扣1分              后记（医师签名、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学人员签名  1分医师未签全名或无调剂、复核双人签名的扣1分药物用法、用量、疗程及配伍应用合理 

3、1分不合要求扣1分西药、中成药、中药饮片分别开具1分未按规定执行扣1分 病房医疗部分（80分）入不合要求扣3分院24小时内︵26分︶病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理3分急危重病人即刻处理并向上级医师报告3分不合要求扣3分        .24小时内应有上级医师（主治医师以上或总住院医师）审核意见    3    不合要求扣3分 3分不合要求扣3分         难危重病人必要时应组织科内或院内外会诊 2分不合要求扣3分按规定时间完成病历书写（普通病人24小时内，病危病人6小时内，首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）3分不合要

4、求扣3分病历书写完整规范，不得缺项。主诉描写准确，现病史重点突出并与主诉相符，既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科检查、诊断、签名不得缺漏  10分每缺漏一项扣1分 病历书写用词规范，字迹清晰，每页涂改3处以上应重写2分每涂改一处扣0.1分                 入院3天内︵23分︶确诊者按诊疗计划进行2分不合要求扣2分  未确诊者做进一步检查  2分不合要求扣2分  必要时组织科内及院内会诊，会诊意见是否执行应有记录2分不合要求扣2分  入院3天内有三级医师查房记录 1分不合要求扣1入院3天内每日有病程记录2分不

5、合要求扣分2分危重病人诊治处理随时有病程记录 2分不合要求扣1分重大处理措施有上级医师的意见记录2分不合要求扣0.5主要用药及更改应有病程记录 2分不合要求扣0.524小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能，胸透和其它所需的专科检查 3分每缺一次扣1分其它相关检查是否完成及按时报告；各项申请单书写正确；异常结果有分析及处理意见   2分一项不合要求扣0.2分  入院2分 一项不合要求扣1分                 3天以上︵16分︶疑难、待诊病人入院1周后仍未确诊者应组织科内疑难病例讨论、院内会诊，必要时向医务处申

6、请院外或远程会诊会诊意见应在征得主任或副主任医师同意后执行 2分 不合要求扣2分                特殊检查结果及异常检验报告单有分析及处理意见 2分每缺漏一项扣0.2分               住院过程中按规定时间及要求完成下列各项医疗文件书写（病危患者每天有病程记录，术前小结，术后记录，麻醉医师术前巡视意见及术后3天病情观察记录，会诊记录，转科记录，转入记录，交班记录，接班记录，阶段小结，输血同意书及各种诊疗措施征求家属意见记录，特殊治疗记录，出院小结，死亡病例讨论记录等）10分每缺漏一项扣1分            

7、     治疗措施︵14分︶制定专科用药规范并执行1分一处不合要求扣1分               根据病情、疗效及时调整治疗方案  2分一次不合要求扣0.5分               药物用法、用量、疗程及配伍应用准确合理 2分一次不合要求扣0.5分               抗生素的应用、预防应用、联合应用及更改使用应符合抗生素使用原则的相关规定    4分 一处不合要求扣1分                 按要求进行术前讨论，手术治疗按手术分级审批及手术常规操作。2分 一处不合要求扣1分              特殊治疗

8、按适应症严格选择治疗对象，治疗前进行病例讨论并执行操作规程要有签字手续  2分一处不合要求扣1分  治愈者由上级医师批准出院 1分一处不合要求扣1分  总成绩