2014年医务科医疗质量管理及持续改进记录文本考核内容

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1、.WORD.格式.每月医疗质量和安全工作计划和重点一月份：患者病情评估及告知制度二月份：病历书写三月份：三级医师负责制度四月份：抗菌药物临床应用指导原则五月份：危重病人抢救流程六月份：手术诊疗管理七月份：病种质量监控管理八月份：病种质量监控管理九月份：麻醉工作程序十月份：运行病历的监控与管理十一月份：三级医师负责制度十二月份：抗菌药物分级管理实施细则.资料分享..WORD.格式.科室医疗质量与安全管理小组工作记录一、科室自查情况总结二、专项质控评价（一）科室病历书写质量评价（二）合理用药评价（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执

2、行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）（四）核心制度执行情况（五）住院超过30天患者管理与评价（六）医疗不良事件及纠纷（七）非计划二次手术分析（八）科室诊疗组诊疗质量分析（三个月）（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等（三个月）（十）手术科室手术质量评价（三个月）（十一）“三基”培训和掌握情况（三个月）（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析（三个月）三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。.资料分享.

3、.WORD.格式.科室日常医疗质量与持续改进记录表检查日期2013、1、3检查人员庞文英、王媛、银兴贵主要检查内容患者病情评估及告知制度医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，中医治疗参与率不合格。改进措施全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调

4、整、分析在病历中须有记录，制定鼓励措施，加强中医治疗的参与及中成药、中医治疗技术的使用。效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。质控员签字年月日科主任签字年月日.资料分享..WORD.格式.科室日常医疗质量与持续改进记录表检查日期2013、2、3检查人员庞文英、王媛、银兴贵主要检查内容病历书写医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）运行病历的监控与管理不严格，核心制度和规范要求落实不全面，未制定提高医疗质量具体措施，中医药应用辩证分析不全面。改进措施明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写

5、规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。进一步加强中医药知识培训。效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。质控员签字年月日科主任签字年月日.资料分享..WORD.格式.科室日常医疗质量与持续改进记录表检查日期2013、3、3检查人员庞文英、王媛、银兴贵主要检查内容三级医师负责制度医疗质量存在问题（包括患

6、者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）三级医师负责制落实未能逐步落实，中药处方书写不合格，未按君、臣、佐、使格式书写。改进措施严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。统一培训中药处方书写格式，加强日常监管。效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。质控员签字年月日科主任签字年月日.资料

7、分享..WORD.格式.科室日常医疗质量与持续改进记录表检查日期2013、4、3检查人员庞文英、王媛、银兴贵主要检查内容抗菌药物临床应用指导原则医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）治疗不规范，用药不合理，未严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。未合理使用中成药。改进措施按照《抗菌药物临床应用指导原则》及内蒙古自治区制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物和中成药的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。效果评价质量与安全管理内

8、容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。质控员签字年月日科主任签字年月日.资料分享..WORD.格式.科室日常医疗质量与持续改进记录表检查日期2013、5、10检查人员庞文英、王媛、银兴贵主要检查内容危重病人