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1、小儿急腹症的影像诊断急腹症泛指需要紧急处理的各类腹部疾患,基本病理改变包括炎症、梗阻、穿孔和出血,依原因分为不需外科手术的内科性和需外科治疗的外科性两大类。儿童急腹症随年龄不同而所好发疾病不同,新生儿以先天性畸形所致急腹症多见,如先天性胃壁肌层缺损、肠闭锁、肠狭窄、胎粪性腹膜炎、肠旋转不良、先天性巨结肠等;婴幼儿则常见急性坏死性小肠结肠炎、肠套叠等;随年龄增长,逐渐与成人急腹症类似,以阑尾炎、绞窄性疝、肠梗阻和腹部创伤常见。1小儿急腹症的检查流程疑有急腹症的患儿通常需先行X线检查,常规照片包括仰卧位和立位,必要时需做侧卧位检查。仰卧位便于观察腹腔内肠管的全貌,立位可清楚观察肠腔气液面,怀疑肠
2、梗阻侧卧位照片可观察直肠内的气体,明确梗阻是否为完全性。疑气腹者加水平侧位投照,可清楚观察到少量气腹的征象,同时也可观察到腹腔及肠管内是否有气体和液体;疑肠套叠者常规行空气灌肠,既可诊断又可复位治疗。对需要行消化道造影者应遵循以下原则:疑诊胃肠道穿孔者不能使用硫酸钡造影剂,确诊肠梗阻者,为明确梗阻部位可用稀钡造影,婴儿可采用碘对比剂。超声检查简单易行,能清楚显示腹部多种器官形态、大小、断面及动态改变,对评价肝脏、胆道系统和盆腔方面的急腹症价值较大,超声监测下的水压灌肠对肠套叠的诊治也有非常广阔的应用前景。CT对软组织鉴别能力较高、能发现异常密度改变,对胰腺炎、阑尾炎、肠梗阻及实质脏器破裂等多
3、种原因所致急腹症的诊断敏感、准确。2儿童常见急腹症2.1消化道穿孔(气腹)消化道穿孔是小儿常见急腹症之一,新生儿相对多见,包括自发性、炎性、肌层缺损、创伤及医源性等原因,常见胃壁肌层缺损、急性坏死性小肠结肠炎、胎粪性腹膜炎、先天性巨结肠等。临床主要表现为腹胀、呕吐、呼吸困难等,X线是发现和诊断消化道穿孔的首选方法,常规行立位、卧位、水平侧位摄片检查。消化道穿孔的主要X线征象有:(1)/新月征0,立位见游离气体位于膈下,如新月;(2)/足球征0,见于中大量气腹,卧位时内脏受压下移,腹膜腔周壁显示清晰,腹腔膨胀如足球;(3)/镰状韧带征0,气体较多时可衬托出镰状韧带,显示为腰椎右旁纵行或稍弯曲的
4、线状密度增高影;(4)/铅笔征0或称Rigler氏征,腹腔内积气与肠腔内的气体共同将肠壁内外缘衬托勾画清楚,薄而光滑,形如铅笔所画;(5)/黑三角0征:水平侧位投照可见少量气腹于上方,积聚在肠间的游离气体与相邻肠壁构成底部贴于前腹壁的倒三角影。形成包裹时气体局限于腹腔内一处,多呈类圆形或不规则形,改变体位气体不游离。需要注意的是,不是所有的消化道穿孔均可出现气腹征,大约70%~80%的消化道穿孔患儿可见到此征象,多次复查对诊断有帮助。首诊临床症状支持,但腹部X线平片未必可见到气腹征象,这需要临床医师提高警惕,随时观察,必要时再行腹部X线摄片,可能有穿孔征象被发现。这可能与开始时穿孔部位太小,
5、气体吸收快有关,因此有人建议对临床高度怀疑但不能确诊的患儿进行复查,以便早期发现穿孔征象。诊断不明时可行腹穿确诊。不同部位的消化道穿孔影像表现略有差异,如:胃泡影消失,肠管内无或仅有少量气体和液体提示多为胃壁肌层缺损引起的穿孔;胃和肠管内积气和液平面明显,小肠较膨胀,提示多为小肠穿孔所致;若结肠充气亦较明显,提示多为结肠穿孔;立位平片示包裹性液气腹,胃泡影存在,肠管呈蜂窝状偏于一侧,周围散在多发钙化斑,提示多为胎粪性腹膜炎穿孔。坏死性小肠结肠炎穿孔可见肠壁、腹壁增厚,部分肠管僵硬,肠壁积气,呈小泡状、环状、半环状及线条状透亮影,重症晚期病例可出现病变肠管扩张,气体扩散至门静脉周围,使X线平片
6、上出现典型的树枝状门静脉积气现象(这是该病的特征性征象,阳性率可达75%),新生儿坏死性小肠结肠炎只做常规前后卧位照片是不够的,特别是病程进入典型期时,必须常规加摄腹部水平侧位平片,因为它不但有利于少量气腹的发现,同时可发现正位片中看不到的肠壁积气和门静脉积气。通过这些细微的差异我们可以粗略判断穿孔的部位和性质,但巨结肠所致穿孔有时结肠扩张并不明显。CT对于腹腔内微量的游离气体显示明确,但由于费用较高及辐射剂量的问题限制了其在小儿胃肠道穿孔诊断上的应用。超声对于本病的诊断价值不大。2.2肠梗阻肠梗阻是小儿常见的急腹症,病因包括先天性畸形,如:肠闭锁或狭窄、肠旋转不良、先天性巨结肠,以及后天继
7、发性肠梗阻,如:肠粘连、肠扭转、蛔虫、肠炎、肠套叠、内外疝等。2.2.1先天性肠梗阻(1)先天性肠闭锁、肠狭窄:包括十二指肠、小肠和结肠闭锁与狭窄,病因可能与胚胎期全身发育缺陷或肠道缺血有关,各肠段闭锁发病率明显高于狭窄。回肠闭锁多见,其次为十二指肠闭锁,空肠闭锁及结肠闭锁较少见,一般分为隔膜型(中央仍有小孔)、盲端型、多节段型。临床表现为生后呕吐、腹胀、不排胎粪或胎粪排出减少等,X线表现依梗阻部位高低而异,
